健康行动过程取向理论在新冠肺炎恢复期患者主动参与医疗活动中的应用

孙欣悦 肖烨 陈欣 卢秀兰 林菁菁 林蓉金

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由冠状病毒感染引起的急性传染性疾病，已经成为当前最严峻的全球性公共卫生事件。有临床观察到，新冠肺炎恢复期患者仍有咳嗽、咳痰、咽干、口渴等症状[1-2]，并且患者心理困扰持续时间较长，并不随疾病的治愈而消失，睡眠障碍为恢复期最常见主诉[3]，可见恢复期患者仍需进行康复治疗和心理护理。根据国家工作组和福建省疫情防控指挥部的工作部署，厦门新冠肺炎疫情防控中设置了新冠肺炎康复医疗机构，将达到出院标准的新冠肺炎患者集中到康复医疗机构，以便于进行更专业的综合治疗与护理。对于恢复期患者，除了症状的控制和病情观察外，如何将其从患者角色转变为社会角色是患者康复的重点。健康行动过程取向模型（health action process approach, HAPA）由德国学者Schwarze[4]提出，该模型认为，健康行为从意向产生到行为的采纳、引发和维持是一个具有阶段性的变化过程，可细化为前意向阶段、意向阶段、计划阶段及行动阶段，根据患者所处的阶段不同，可施行具有针对性的干预策略，即菜单式干预。本研究采用HAPA模型邀请患者主动参与医疗活动，从而在规避医疗风险的同时，提升患者恢复健康生活的自信心，促进患者心理健康，加速其从患者角色到社会角色的转换，现报告如下。

1.1 研究对象

选择2021年9月25日—11月12日于厦门大学附属翔安医院新冠肺炎康复病房收治的新冠肺炎恢复期患者243例为研究对象。依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版修订版)》[5]《新冠肺炎出院患者康复方案（试行）》的文件内容，新冠肺炎确诊患者或无症状感染者达到解除隔离和出院标准。

1.2 护理方法

1.2.1 组建请患者参与的行动小组 医疗队设护理管理组，负责统筹请患者主动参与行动计划及任务安排；
护理管理组根据援厦门抗疫医疗队护理组成员的专科、职称、学历、工作经验、体能的不同，按组分层合理搭配形成请患者参与行动小组。每个病区设5个小组，每组设立组长与副组长各1名，组长抓管理全面落实当班的护理治疗任务，监管患者主动参与情况的落实程度；
副组长抓院感防控，联合院感专家严格落实标准预防与消毒隔离，指导患者参与院内感染控制；
组员负责邀请患者主动参与信息互动、知情决策、康复锻炼、自我监测等。

1.2.2 阶段任务目标和措施 团队根据HAPA模型，将患者参与分为前意向阶段、意向阶段和行动阶段3个阶段，并针对每一阶段患者的特点，部署重点工作，明晰各阶段的目的和任务，见表1。由责任护士根据HAPA理论，通过询问与观察初步评估患者“主动参与”程度处于哪一阶段。若为前意向阶段，则从前意向阶段切入，根据此阶段患者的特点，有针对性地实施干预措施，完成该阶段任务后，继续下一阶段任务，直至3个阶段干预措施全部完成，并达到预期效果。若为意向阶段或行动阶段，则跳过前阶段的干预重点，直接从该阶段开始，直至干预措施全部完成，并达到预期效果。

表1 患者主动参与医疗活动的阶段任务目标和措施

续表

1.3 措施落实核查清单

制作不同阶段的宣教清单（表2）、主动参与情况评价清单（表3），从而指导请患者参与行动的开展，把关请患者参与的程度和效果，提升护理效果。主动参与情况评价清单由责任护士每日根据患者主动参与情况评价，同时患者对自我主动参与情况进行自评。

表2 新冠肺炎恢复期患者主动参与防疫宣教清单

表3 患者主动参与情况评价清单

自2021年9月25日接收首批新冠肺炎恢复期患者以来，医疗队所在的新冠肺炎后备定点救治医院暨康复医院共改造5个康复病区，开设215张床位。累计接收新冠肺炎恢复期患者243例，至2021年11月12日，243例新冠肺炎恢复期患者全部康复出院。

3.1 新冠肺炎恢复期患者的集中隔离期仍需进行医学康复和心理护理

既往研究[6-7]以及此次厦门新冠肺炎恢复期患者中均发现，虽然恢复期患者核酸检测阴性，肺炎减轻或明显吸收，体温正常，但可能还会存在乏力、气短、食欲下降、焦虑等症状，有些患者还会出现肺部炎症吸收不佳产生的肺纤维化而影响生活质量等。也有学者指出，单人单间隔离的医学隔离人员，其情感职能上低于自主隔离人员[8]。可见，新冠肺炎恢复期人群虽已达到解除隔离出院的标准，但仍需进行专业的康复锻炼和心理疏导。因此，将核酸阴性的新冠肺炎恢复期患者转移至康复医疗机构进行集中康复锻炼，可以最大化地利用优质的医疗资源，在保障患者安全的同时，为更多新冠肺炎恢复期患者提供专业、有效、科学的康复方案和心理指导，帮助其掌握自我护理方法后，更平顺地过渡至居家隔离阶段。

3.2 患者主动参与可在保障康复效果的同时促进患者角色的转变

患者主动参与理念最早可追溯至1983年，指患者为保持健康状态，在预防疾病、疾病诊断与治疗、康复等过程中所参与的相关活动[9]。目前，患者参与理念在呼吸道疾病、脑卒中、癌症等患者治疗后康复过程中的应用效果显著，能有效规范患者的自我照护行为，提高康复治疗依从性，促进患者运动功能和生活自理能力的恢复，改善患者的生活质量[10-12]。一项质性研究表明，患者刚到达康复病房时会产生无助感以及依赖性，在与医护人员共同参与的康复互动中，患者感受到倾听和尊重，并获得进行下一步康复治疗的动力[13]。作为新型冠状病毒肺炎疾病的亲历者，尤其是经历过长期单间隔离的新冠肺炎恢复期患者，亟需转变患者角色，恢复健康生活的自信心，融入集体生活。通过HAPA理论引导患者主动参与医疗活动，可以在保障患者安全的同时，给予患者安全范围内的集中康复锻炼活动，引导患者主动完成力所能及的自我照护。参与组织丰富多彩的日常活动，从而完成从被动接受—准确执行—积极参与—监督指导他人的转变，从患者角色过渡至社会生活角色。

3.3 通过HAPA理论引导主动参与可保障患者安全

为树立“以患者安全为中心”的理念，2019年中国医院协会发布《患者安全目标》(2019版)，共包含十项目标,其中第八项即是“鼓励患者参与患者安全”。世界卫生组织也指出，患者参与是“培养患者、家庭、护理人员和医疗保健提供者的能力，以提高医疗服务的安全性、质量和以患者为中心的过程”[14]。新冠肺炎恢复期患者作为新冠肺炎的直接当事者，指导其主动参与医疗活动，不仅可以充分发挥患者自身主观能动性，有序推进联防联控、群防群控。通过主动参与，提升其风险感知，也为相关防控策略和康复计划的实施奠定了良好基础。在其集中康复期，通过患者主动参与的过程，促进医护人员和患者之间及时且透明地交互信息，接受公众反馈和监督，了解患者对心理状态、康复进度、知识需求等，便于医护人员及时安抚其情绪，调整康复方案。患者积极参与也可一定程度上帮助医务人员及时发现医疗及护理中存在的不足，避免医疗风险。

3.4 建立全流程参与的制度与评价标准有助于提升患者参与质量

现有研究中，患者参与医疗活动的医院管理策略大多尚未明确患者参与的形式、范围与评价[15]。此次针对新冠肺炎恢复期患者的主动参与计划结合了HAPA理论，完善了患者主动参与的管理体系。第一，制订患者参与的相关制度和实施策略，明确了患者参与医疗活动的阶段任务目标和措施，制订具有操作性的实施细则；
第二，制订患者主动参与措施的落实核查清单，包括不同阶段的宣教清单、主动参与情况评价清单等，以便于医护人员正确评估患者参与的强度或方式，充分考虑患者个体差异，了解患者参与的意愿，科学评价患者参与能力。让患者及其家属学会更科学、合理、高效地参与诊疗活动。

将达到出院标准的新冠肺炎恢复期患者集中到康复医疗机构，可将优质的医疗资源最大化地服务亟需专业的康复锻炼和心理护理的新冠肺炎恢复期患者。同时，从患者角色转变为社会角色是此阶段康复的重点。面对此类特殊人群，医疗队结合HAPA理论制订了患者参与医疗活动的实施细则和措施核查清单，促进患者主动参与医疗活动。可在保障康复效果的同时促进患者角色的转变，促进患者安全，为新冠肺炎恢复期患者的康复和护理措施提供了借鉴和参考。本研究也存在一定不足，首先测量的主观性难以消除，因此本研究采用了患者自评与护士评价相结合的方式进行效果评价；
此外，新冠肺炎恢复期患者出院后的追踪通过电话随访，缺乏远期效果的评价。因此，建议开展患者主动参与医疗活动量化测评指标体系建立的相关研究。