团体心理辅导对截瘫患者主要照顾者负性情绪及应对方式的影响

叶红燕 汤明姣 赖允梅 王清华 钟美兴 杨千绮

截瘫为瘫痪的一种类型,脊髓颈膨大以上横贯 性病变导致的截瘫为高位截瘫，第三胸椎以下的脊髓损伤导致的截瘫为双下肢截瘫。根据脊髓损伤程度又分为完全性及不完全性截瘫[1]。截瘫多见于车祸伤、高处坠落伤等，对患者和家庭都是强烈的应激事件,会带来巨大的心理冲击[2]。截瘫患者生活自理大多要依赖照顾者，照顾者除体力上的付出外，还面临很大的精神、情感上的压力，其心理状况直接影响对患者的照护水平，进而影响患者康复，因此对照顾者的心理辅导很有必要[3]。团体心理辅导是在团体情境下进行的心理辅导方式，在帮助具有相似心理压力和心理困扰的人群时，是一种经济有效的方式[4]。在目前的临床工作中，医护共同关注的目标是患者，心理辅导也多以患者为研究对象，对照顾者的团体心理辅导的报道较少见，且目前报道的多用于癌症及心身疾患的照顾者。本研究将截瘫患者主要照顾者组成同质性团体进行心理辅导，探讨其对照顾者负性情绪及应对方式的影响，现报告如下。

1.1 研究对象

选取2018年1月—2019年12月医院骨科及康复科收治的截瘫患者主要照顾者60名为研究对象，其中男29名，女31名；
平均年龄38.53±8.12岁；
文化程度：高中及以下27名，高中以上33名；
照顾者为配偶21名，父母18名，子女13名，其他亲属关系8名。纳入条件：患者符合截瘫诊断标准，MRI显示脊髓损伤，损伤平面以下感觉、运动功能障碍；
日常生活能力（ADL）评分40分以下，日常生活重度依赖照顾者；
照顾者为患者伴侣、子女、父母或者近亲属，共同生活，无照护报酬关系；
年龄18~60岁；
认知功能正常，理解和表达能力正常；
签署知情同意书。排除条件：合并精神疾病及其他神经系统疾病，且3个月内有其他重大生活事件；
认知功能障碍，不能正常交流；
不愿意参与研究者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，各30名。两组性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 团体心理辅导方法

对照组采用常规心理护理，观察组同时实施团体心理辅导。由课题组成员中有丰富团体辅导经验的心理治疗师担任主带领者，取得国家二级心理咨询师的骨科护士作为协同带领者，组成同质性团体，每组5~8名，每周1次，每次约90 min，依方案开展团体心理辅导。参考相关文献[5-7]，结合截瘫患者照护特点，咨询有关心理学专家，制订团体心理辅导方案。团体辅导实施前由带领者对成员进行一对一的入组前访谈，访谈时间20~30 min，主要收集一般人口学资料，了解照顾者目前的心理状态及需求，介绍团体辅导的性质、活动形式、时间安排、目的与意义等，征得其同意并签署知情同意书。辅导前相关量表的填写与收集也在入组访谈时完成。具体方法如下。

（1）第1次：活动在入组访谈的次日进行，主要任务是破冰，建立成员之间的信任感。通过热身游戏“马兰花朵朵开”帮助成员建立联系，消除紧张、陌生感。引导成员用滚雪球式的自我介绍来加深印象，并简单分享患者受伤经过、诊疗过程、遇到的困难，引起共鸣。带领者说明团体活动互动互助的宗旨，介绍团体规范，强调保密原则，营造信任、安全的团体氛围。鼓励成员自由表达对团体的期望和想要达到的目标，讨论并确定团体契约。

（2）第2次：知识讲座，正视问题。

针对此阶段照顾者的需求，邀请骨科及康复科专家进行截瘫照护相关知识讲座，包括损伤机制、临床表现、可能引起的并发症、相关的诊疗计划、家属配合要点及后续康复计划、康复技巧、居家护理要点等。邀请照顾者分享在照护过程中遇到的问题及困惑，及时给予解答，并由康复治疗师演示具体操作（如功能锻炼的方法、床椅转移、辅助器具的使用等），提高家属照护技能。同时使照顾者对截瘫护理有一个系统的认识，对于不可逆损伤部分引导成员接纳现状，正视面临的困境，积极应对。

（3）第3~4次：重点是识别情绪，合理表达情绪，释放压力。在团体中引导成员将关注点从患者的身上转移到自已，关注内在感受。在“画出情绪彩带”的互动中，与成员确定各种颜色所代表的情绪，用不同颜色绘出自患者住院后自己的情绪起伏变化，并在小组内分享，帮助成员识别并命名情绪，提高对自己及他人情绪觉察能力；
带领者结合情绪ABC理论，与成员共同探讨情绪背后的原由，看到情绪产生与自己的认知的关系；
指导成员在团体之外记录每天的情绪波动情况及影响情绪的事件，发现不良情绪，改变不合理信念，接纳并调整情绪。以“心情天气预报”形式,鼓励成员表达在照护期间的忧虑、担心、困惑、家庭面临的困境、应对方式以及新的信息、期望和梦想等，学会合理表达情绪。引导成员在其他人分享的过程中认真倾听，不评价不建议，给予适当情感支持与鼓励。每次活动结束前进行呼吸放松训练和渐进性肌肉放松训练，帮助其释放压力并指导自我放松训练的方法。

（4）第5次：寻找支持， 有效应对。通过“信念的力量”体验活动，让成员体会到不同的信念人的力量的变化，看到积极信念在疾病康复过程中的重要作用，鼓励家属树立康复信心并用积极的态度去影响患者。引导成员继续表达自我，探索自我，分析以往的应对模式，就遇到的问题，讨论有效的解决方法，挖掘正向资源，发展社会支持系统；
成员之间积极反馈、交流信息、互帮互助，相互支持与鼓励，增强团体凝聚力。

（5）第6次：分享经验，总结收获。将积极乐观、经验丰富的成员树立成行为榜样，鼓励他分享经验，激励其他成员也做出相应的积极的变化并及时给予肯定。带领成员回顾团体历程，相互分享在团体中的感受和收获，使成员看到自己在团体中的进步与变化，树立积极心态，增强心理应激能力，并把在团体中获取的能量和技能应用到与患者的互动及日常生活中，提高家庭的应对能力。在结束前全体成员互送祝福并手牵手围成圈依次握手传递力量，带着力量继续前行。

1.3 观察指标

（1）Zung焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评分：干预前后运用SAS和SDS对两组照顾者焦虑、抑郁情绪进行评估，SAS、SDS评分越高，焦虑、抑郁状况越严重。SAS标准分的临界值为50分,分值越高表明焦虑程度越重。SDS标准分的临界值为53分，分值越高表明抑郁程度越重[8]。

（2）应对方式：干预前后采用简易应对方式问卷（SCSQ）评定照顾者的应对方式。该问卷由解亚宁编制，共20个条目, 每个条目采用0~3分4级评分，由积极应对（12个条目）和消极应对（8个条目）两部分组成,积极应对得分越高表明被调查者越倾向于采用积极应对方式；
消极应对得分越高则表明被调查者越倾向于采用消极应对方式[9]。

1.4 统计学方法

采用PEMS 3.2统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2.1 两组照顾者团体辅导前后SAS、SDS评分比较

团体辅导前，两组SAS、SDS评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
团体辅导后，两组SAS、SDS评分均降低，组间比较观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组照顾者团体辅导前后SCSQ评分比较

团体辅导前，两组SCSQ评分的比较，差异无统计学意义（P>0.05 ）；
团体辅导后，观察组SCSQ积极应对评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；
两组消极应对评分变化不大，组间差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组照顾者团体辅导前后SCSQ评分比较（分）

截瘫的康复是一个长期的过程，患者长时间卧床，生活不能自理，日常生活中需要他人照护[10]。患者易出现恐惧、焦虑、无助、易怒，甚至悲观绝望、自暴自弃等负性情绪，对照顾者的依赖度极高[11]。作为患者最主要的照顾者和社会支持来源，照顾者的心理状态及护理积极性对患者生存质量有很大影响[12]。照顾者不仅在生理上要对患者悉心照料，情感上的支持也不可少。照顾者承担来自生理、心理、社会的多重压力，往往更易产生心理问题。有研究表明，多数照顾者患有抑郁或混合的抑郁和焦虑[13]，自我效能和应对方式也受到影响。心理干预能够有效增强照顾者的心理能量，改善负性情绪[14]。目前对截瘫照顾者的心理干预较少且多为个体辅导，如詹雪等[15]通过护士对截瘫患者家属提供个性化干预来减轻其焦虑和抑郁情绪。

团体心理辅导是基于团体动力学和一般心理学原理，适用于背景、问题相似的人群，通过团体内的人际交互作用，成员在互动中观察、学习、体验、互相支持，探讨及调整自我，改善与他人的关系，学习新的态度和行为方式，进而促进自我发展和自我实现的过程[16]。团体辅导相对于个体心理咨询效率更高，团体辅导提供良性的团体氛围，具有支持性心理治疗作用[17]，对改善负性情绪、增强自我效能感、容纳他人情绪和提高生存质量方面有较好的作用，是减少负性情绪的有效方式。

本研究将截瘫患者主要照顾者组成同质性团体，在团体辅导的过程中，不仅学习截瘫照护知识及康复技巧，提高照顾者的照护技能，而且关注照顾者的身心状态，在团体成员共同营造的安全氛围中，成员间相似的经历让彼此很快产生共鸣，照顾者能够在团体中自由宣泄情绪，分享感受，表达期望，释放压力，放松身心；
成员在团体相互支持、学习观察、讨论反馈、交换信息与资源、获得力量，从不同的视角来看待目前的困难，从而激发自我调整的意愿，重获理性认知，减轻负性情绪，挖掘正向资源，重塑希望与信心，学会更积极的态度和应对方式。本研究结果表明，团体辅导后，观察组SAS和SDS评分均低于对照组，积极应对评分高于对照组，说明团体心理辅导能有效缓解照顾者焦虑、抑郁等负性情绪，并促进采用更积极的应对方式。而积极的应对方式，能明显改善焦虑和抑郁情绪，以积极的心态去影响和支持患者，互相之间形成良性循环，从而为截瘫患者提供更好的家庭支持，减少并发症，促进其康复。

团体治疗是一种高效的心理治疗方法[18]，作用的疗效因子包括希望重塑、普通性、信息传递、人际学习、提高社交技巧、行为模仿、宣泄、团体凝聚力等。本研究通过对截瘫照顾者实施团体心理辅导，使照顾者从团体中诸多的疗效因子中获益，能有效缓解其负性情绪，改善人际互动，转变应对方式，提高家庭应对能力和支持水平，可以更经济、更有效地满足截瘫患者家庭的实际需求，是一种对截瘫患者家庭健康教育的新途径和新方法。本研究因患者住院时间短及其他因素的影响，团体辅导的受众有限，后续考虑将团体辅导延伸至社区进行延伸护理服务探索。