横切口双窗入路治疗跟骨关节内骨折的临床研究

马平 杨冷布 尹水成 闫建德 张志荣

迭部县人民医院，甘肃 甘南 747400

跟骨骨折见于成年男性，常由高处坠落、挤压导致足跟遭受垂直撞击所致[1-2］。跟骨骨折是足踝部常见的骨折之一，占骨折的2%[3-4］。跟骨为不规则骨，周围的软组织覆盖薄弱[5-6］。跟骨关节内骨折常见SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，此类型骨折需进行手术解剖复位，恢复原有的解剖形态和功能状态[7-8］。常用的跟骨骨折复位手术为“L”型入路手术，该术能充分暴露手术视野，复位方便，但该术需要剥离外侧皮瓣且需要翻转才能有显露效果，有研究显示该术术后患者感染和并发症的发生率趋近30%[9］。横切口双窗入路手术易定位，切口不会影响外侧皮瓣的供血不足，且能良好供应皮瓣血运，因此术后并发症发生率显著降低[10］。本研究就上述两种手术的差异性进行以下研究对比。

1.1 一般资料 采用随机分组法将2017年8月至2021年10月我院收治的102例跟骨骨折患者分为观察组（n=52）与对照组（n=50），观察组采取横切口双窗入路，对照组采用L形入路。观察组男性30例，女性22例，年龄20~70岁，平均（34.89±9.39）岁，受伤入院时间2~12h，平均（4.12±0.54）h，受伤病因：高处坠落30例，挤压12例，撞击10例。所有患者均为单侧骨折，左侧骨折28例，右侧骨折24例，跟骨骨折类型分型Sanders：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例，Ⅳ型22例。对照组男性30例，女性20例，年龄20~70岁，平均（35.02±9.05）岁，受伤入院时间2~12h，平均（4.01±0.35）h，受伤病因：高处坠落28例，挤压10例，撞击12例。所有患者均为单侧骨折，左侧骨折27例，右侧骨折23例，跟骨骨折类型分型Sanders：Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄20~70岁。②跟骨骨折为新鲜闭合性骨折。③跟骨骨折类型为SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折。④不合并有心肝肾肿瘤性疾病。⑤确诊治疗前未接受过相关治疗。⑥符合《实用骨科学》[11］关于跟骨骨折的相关诊断标准。排除标准：①拒绝手术治疗患者。②对使用药物过敏患者。③跟骨骨折为陈旧性骨折。④沟通交流上拒绝交流者。⑤不能完成实验全过程者。

1.3 方法 手术前两组患者均行骨科常规护理，对患者进行消肿处理，卧床消肿期间，予以注射低分子肝素，防治下肢静脉血栓，术前12h禁食，8h禁饮水。两组患者均使用连续硬膜外麻醉。根据患者受伤部位进行消毒铺巾，使用打止血带进行止血。

1.3.1 对照组。采用“L”形入路，入路从外踝上4cm处，经过外踝后缘与跟腱后缘的中点位置，向下到足背皮肤与足底皮肤交接处，随后转向第五跖骨基底部1cm。切口深度能清楚充分观察骨面，将腓肠神经、腓骨长肌、腓骨短肌皮瓣掀开，充分暴露手术视野，清理跟骨残留小骨碎和关节内的血肿，用生理盐水进行冲洗，将跟骨塌陷处用骨剥离器撬起塌陷部位，与此同时将2mm的克氏针置入关节面，观察跟骨宽度是否处于正常范围，必要时进行体外挤压，恢复骨宽度，在进行克氏针固定。跟骨缺少骨块部位，可使用自体骨与异体骨进行植骨。术后，通过实验室使用的C型臂进行观察患者Bohler角、跟骨高度、宽度、Gissane角恢复情况，随后进行外侧放置钢板固定。

13.2 观察组。术前进行标记外踝、腓肠神经、第五跖骨基底部，顺着腓骨轴线在腓骨顶点下1.5cm处向第四跖骨基底部与跟腱1cm处前方做横切口。将腱鞘前后边缘的软组织分离，将皮肤和皮下组织分离后，腱鞘牵拉的向前的皮肤为前窗，腓骨腱鞘以后的范围为后窗。用无菌纱布条将长短腱鞘和腓肠神经，跟骨外侧动脉保护起来。充分暴露前窗的跟距关节面、跟骰关节面，两侧牵拉长短肌腱，打开并清理关节囊内的淤积血块和碎屑骨块，用生理盐水进行冲洗，从传统跟骨骨折线打开侧壁，观察骨折情况，进行清理并在骨结节处进行置入克氏针牵拉抗牵引，矫正内翻性跟骨骨折，用拇指进行双向挤压观察患者力线恢复情况，力线恢复后置入2mm克氏针固定，挤压复位跟骰关节并进行克氏针固定，跟骨关节下腔处缺少情况不好，需进行异体植骨或自体骨植骨。术后通过C型臂观察跟骨外形是否达到接近解剖复位，力线是否已恢复，通过前窗置入钢板螺钉固定。

两组患者均放置引流管，术后给予抗生素预防感染，术后第2天对患者进行拔除引流管，嘱咐患者卧床进行足背跖骨屈伸功能锻炼，第一周每2天换一次药，并观察伤口，第二周每4天换药一次并叮嘱患者不完全负重下地行走，根据患者恢复和耐受力进行加重训练，术后12周后进行正常负重锻炼。

1.4 观察指标 ①观察比较两组患者治疗前后跟骨结节关节角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）、跟骨长度、高度、宽度。②观察比较两组患者住院时间、术中出血量及住院费用。③比较两组患者治疗前和治疗后1年美国骨科足踝外科协会（american orthopaedic foot and ankle societ，AOFAS）评分，满分100分，分值越高说明恢复越好[12］。视觉模拟疼痛评分（Visualanaloguescale，VAS）[13］VAS总分为10分，0分表示无痛，3分以下有轻微的疼痛，能够忍受。4~6分疼痛且影响睡眠，尚能忍受。7~10分，疼痛强烈，且难以忍受。分数越高表明患者主观疼痛就越严重。④观察两组患者治疗后坠积性肺炎、恶心呕吐、下肢静脉栓塞、头晕头痛的并发症发生率比较。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0进行统计分析。计量资料以（±s）表示，比较采用独立样本t检验；
计数资料以“%”表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 两组患者跟骨关节各项指标比较 两组患者治疗前后Bohler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者跟骨关节各项指标比较（±s）

表1 两组患者跟骨关节各项指标比较（±s）

组别 n Bohler角（°）治疗前 治疗后 治疗前观察组 52 12.85±10.03 26.48±7.35 113.64±12.08对照组 50 12.36±10.24 25.64±7.16 114.59±12.24 t 0.244 0.584 0.005 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 Gissane角（°）治疗后132.64±7.89 129.85±8.15 1.756＞0.05治疗前70.63±3.59 71.05±3.16 0.626＞0.05跟骨长度（mm）治疗后75.26±4.36 75.32±4.41 0.069＞0.05治疗前40.28±3.84 40.02±4.05 0.332＞0.05高度（mm）治疗后44.28±4.23 43.58±4.52 0.807＞0.05宽度（mm）治疗前 治疗后38.59±3.26 35.26±3.21 39.05±3.08 36.05±3.36 0.731 1.234＞0.05 ＞0.05

2.2 两组患者住院时间、住院费用和出血量比较 观察组住院时间、住院费用、出血量均小于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者住院时间、住院费用和出血量比较（±s）

表2 两组患者住院时间、住院费用和出血量比较（±s）

组别 n 住院时间（d） 住院费用（万元） 出血量（mL）观察组 52 13.36±2.27 3.16±0.54 18.89±1.62对照组 50 22.68±3.59 3.82±0.42 29.64±2.71 t 17.734 6.871 24.426 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者治疗前与治疗后1年AOFAS、VAS评分比较 两组患者治疗前AOFAS、VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后1年，观察组AOFAS评分高于对照组，VAS低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前与治疗后1年AOFAS、VAS评分比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前与治疗后1年AOFAS、VAS评分比较（分，±s）

组别 n AOFAS VAS治疗前 术后1年随访 治疗前 术后1年随访观察组 52 62.85±9.24 86.59±5.42 5.52±2.01 1.24±0.02对照组 50 63.42±9.19 80.16±5.39 5.58±2.08 2.05±0.09 t 0.312 6.005 0.148 63.306 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者不良反应发生率 两组患者不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者不良反应发生率比例[较（%）］

跟骨骨折是常见的脚踝部骨折类型之一，根据骨折波及的部位可以分为关节内与关节外骨折[14-15］。关节外骨折可通过保守治疗达到恢复效果，而关节内骨折则需要手术治疗恢复正常的跟骨力线、解剖位置关系、Bohler角和Gissane角。手术切口的大小与皮瓣的损坏程度影响患者后期的恢复情况。软组织能为骨关节提供供血，跟骨周围附着的软组织较少且较薄，跟骨骨折后软组织被破坏导致跟骨坏死风险几率增大[16］。伤口的大小会影响患者周围皮肤血运的好坏和感染几率的风险程度，因此选择合适的解剖入路尤为重要[17］。切口部位易出现感染坏死的现象，坏死组织是细菌繁殖的有利场所，易牵连伤口组织感染，形成由局部转变为整体的感染，感染会造成周围韧带痉挛粘连，导致患者足踝部功能变差。

传统的治疗方法“L”型切口是1993年由Benirschke，S.K[18］提出，该术能有效保护腓肠神经和广泛暴露伤口，利于置入钢板。但该术会增加坏死感染的概率，“L”型切开术术中会将患者的皮瓣进行剥离充分暴露手术视野，而横切口双窗入路无需翻开皮瓣，能有效保护血运，切口处边缘皮瓣感染坏死几率会得到显著降低。跟骨外侧解剖入路易伤害腓肠神经，置入的钢板和长短肌腱长期接触摩擦时会造成出现肌腱炎，形成内部封闭的无菌性炎症，不利于患者恢复。外侧横切口双窗入路，在术中会提拉神经和肌腱减少接触和摩擦，降低破坏。横切口双窗入路的优势是通过提拉肌腱和神经，达到同样的手术视野的暴露。并且较L型入路可以更好的植入钢板。

本研究结果显示，观察组住院时间和并发症的发生率较对照组减少，利于减轻患者住院的经济和精神负担，出血量较对照组减少利于减轻过多失血导致的应激性反应。观察组感染的风险较对照组降低，总不良反应发生率也较对照组略低。观察组术后1年患者随访AOFAS评分较对照组提升，且VAS评分较对照组降低，也客观证明横切口手术入路相较于“L”型手术能有效减轻术后患者恢复时期的疼痛。两组患者在术后Bohler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度的恢复无显著差异，本研究未随访1年后Bohler角、Gissane角、跟骨长度、跟骨高度、跟骨宽度，且患者数量较少，后续研究应侧重对患者的随访和跟骨具体恢复情况的比较。

综上所述，横切口双窗入路能有效降低患者术后恢复的疼痛感，降低切口感染的风险，减少患者的住院时间、降低治疗费用。