1例化疗药外渗引起的迟发性皮肤反应患者的护理

董艳琴 敬战萍 康苗

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州 730050

肺癌是发病率与死亡率较高的恶性肿瘤之一，在我国呈逐年上升的趋势，其中小细胞肺癌所占比例并不高[1］，但是其恶化程度相对较高，病灶的生长速度较快，且容易发生转移与复发。小细胞肺癌主要临床病因为遗传、环境污染、吸烟等，患者在早期症状不明显，待发现时大部分患者已无法进行手术治疗。目前，小细胞肺癌临床上常见的治疗方式以化疗为主，对于多周期化疗及免疫治疗后病情进展期的小细胞肺癌患者，选用伊立替康联合顺铂方案具有一定效果。但外周输注有导致迟发性静脉炎发生的风险。迟发性静脉炎的主要临床表现为红肿、炎症、局部疼痛或更严重症状。处理不当，将严重影响患者的后续治疗及生活质量。本文就1例晚期小细胞肺癌老年患者在外周输注伊立替康联合顺铂化疗药后出现迟发性大面积皮肤输液反应的护理经验进行总结，报告如下。

1.1 病例资料 患者，男性，62岁，因“确诊左肺小细胞肺癌多周期化疗及免疫治疗后病情进展且锁骨上淋巴结转移肿大”入住我科。患者一般情况可，完善各项检查后，针对该患者进行姑息性治疗。遵医嘱给予伊立替康120mg联合顺铂30mg单一性化疗及支持治疗。输液选择静脉留置针穿刺给药方式（对敷料粘贴过敏，不适宜选用外周中心静脉置管）。先输入0.9%NS 100mL，穿刺点回血良好，皮肤无红肿及渗漏，患者主诉无不适。冲管后，遵医嘱静脉滴注0.9%NS 500mL+伊立替康120mg，输注完毕，常规冲管后，继续给予0.9%NS 500mL+顺铂30mg。滴速为60滴/1分钟，输液过程顺利，穿刺点无红肿，无外渗，回血良好，患者未诉有疼痛等不适。化疗后第3天后，患者输液部位出现皮疹样（图1A），面积约4cm×7cm，患者主诉轻微疼痛。给予50%硫酸镁24小时不间断湿敷[2］。嘱患者手臂抬高，制动。次日，症状无明显改变，右手前臂皮疹呈散发型，沿血管走形向上臂蔓延，皮肤发红、肿胀，疼痛感加重，尚能耐受。测量右手腕上10cm臂围24cm。请皮肤科医生会诊，考虑为接触性皮炎。给予地奈德和复方酮康唑乳膏交替涂抹患肢，每日3次。第6天，患者整条手臂延血管走形皮肤出现大面积、多数水泡（图1B），疼痛加重。测量右手腕上10cm臂围25cm。请静脉治疗组医生会诊后，确诊为输注化疗药外渗引起的迟发性皮肤输液反应。

图1 化疗药外周静脉输注后患者皮肤临床症状变化情况

1.2 护理方法 对出现水泡的皮肤进行0.5%碘伏消毒，2mL注射器抽吸水泡，再次消毒后0.9%NS碘伏冲洗干净。待干后，给予护创敷料换药并包扎。同时，给予肩井穴、合谷穴、内关、曲池穴等中医穴位按摩，每日两次，每次20min。促进手臂血液循环，持续护理4d。10d后，患者皮肤水泡吸收并结痂（图1C）。碘伏消毒后，给予抗感染、促进结缔组织再生的喜疗妥涂擦[3，4］，每日2次。同时，给予红外线理疗，每日2次，每次30min；
中医穴位按摩，每日2次，每次20min。第14d，大部分水泡结痂脱落（图1D），患者出院。医护人员通过微信、电话指导其家属继续给予皮肤护理，喜疗妥涂擦及中医穴位按摩。1个月后，患者右手臂结痂全部脱落，皮肤色泽逐渐恢复正常（图1E），患者未诉疼痛。化疗药物外周静脉输注后，具体临床皮肤症状及护理方案均已记录。见表1。

表1 化疗药物引起迟发性皮肤输液反应处理方法及护理措施

2.1 抗癌药物给药的一般方式 化疗是临床治疗晚期癌症的一种主要手段，外周静脉输注是一种普遍的给药途径。如果发生化疗药外渗，很可能会引起血管周围皮肤组织不同程度的损伤，导致常见的静脉炎或更严重的坏死。做好患者全身及血管全面评估，实施正确护理，了解化疗药毒副反应以提供安全的护理在整个化疗治疗过程中具有重要意义。老年患者的血管受其营养状态、舒缩状态、淋巴循环回流状态的影响，在输注化疗药物过程中更易导致血管内上皮细胞坏死；
大剂量联合药物反复输注对血管造成综合冲击后血管硬化、脆性增加、管腔变窄，导致药物外渗，引起静脉炎。因此，输注化疗药物时建议留置经外周插入的中心静脉导管输注。不可避免选择外周静脉输注发疱性化疗药物时，应选前臂粗直、弹性好的静脉留置针输注。而本例老年患者在给予化疗药物治疗前进行评估发现对敷料粘贴过敏，且患者及家属拒绝中心静脉导管置管，只能选择右手前臂进行静脉留置针穿刺给药。

2.2 本例患者发生皮肤输液反应的原因 按照用药说明书要求，伊立替康持续静脉输注30~90min。而在本次输液过程中，0.9%NS 500mL+伊立替康120mg采用静脉滴注，滴速60滴/min，时间120分钟。超过最长给药时间30min，药液在局部血管的留置时间太长，导致血管内上皮细胞受损，血管硬化，脆性增加，药物外渗，造成迟发性大面积皮肤输液反应。这提示，在临床输液护理过程中，必须要求护理人员对特殊药物进行全面学习，完全熟悉并掌握药物配药方法、输注要求、输注时间及用药后对患者穿刺周围皮肤的观察等内容。

2.3 抗癌药物引起皮肤反应的预防

2.3.1 合理选择输注方式。针对不同药物特性，合理选择血管，妥善固定。在执行药物治疗前，每个护士都应该了解不同药物的浓度、药物性质、输注要求、药物的不良反应，更要严格区分发泡型药物和刺激性药物，为正确选择化疗药物输注方式做好充分准备。对于大分子高浓度而又要求快速滴定的药物，发疱性、刺激性强的化疗药物，尽可能选择深静脉置管给药。

2.3.2 加强护理人员规范巡视。在执行化疗药物输注的过程中，护士要按规定随时巡视患者，观察穿刺周围皮肤情况，包括是否肿胀，是否有回血，是否疼痛。有些老年患者，由于皮肤松弛，感知度下降，即使有少量渗漏，也不会有主诉，护理人员一定要进行评估，在保证安全的情况下，方可输注化疗药。针对发疱性化疗药物，输注的过程中，必须有固定的人员守护，随时观察患者输液情况，包括滴速、皮肤变化及患者感受。如果有异常，应立即停止给药，并进行相应处理。在化疗药物输注时，最好由肿瘤专科护士全程来完成输注。

2.4 发生输液反应后的护理措施 一旦发生化疗药物输注引起的皮肤反应，应及时采取有效干预治疗措施。针对老年患者采用外周静脉输注化疗药引起的皮肤反应，应根据患者临床表现，制定相应治疗及护理方案。本例老年肺癌患者在给予化疗药静脉输注3天后发生迟发性大面积皮肤损伤，我们采用了中西医结合的方式进行治疗及护理。最开始采用50%硫酸镁湿敷+地奈德乳膏和复方酮康唑乳膏交替涂抹，达到局部消肿、止痛作用[5］；
皮肤出现水泡、发生破溃时保证无菌，预防感染，及时消毒处理，并采用外科护创敷料换药。同时给予中医理疗，促进局部伤口炎症的吸收，穴位按摩加强血液循环，促进伤口愈合。后期涂抹喜疗妥，增进伤口结缔组织再生，防止静脉炎发生。患者出院后护士通过微信、电话指导其家属继续给予患者中西结合护理，直至1个月后患者皮肤恢复至正常。

2.5 做好患者用药前宣教工作 老年患者听力下降，记忆力减退，在宣教过程中要注意方式方法，进行有效沟通，从而增强患者及家属对化疗药物输注引起不良反应或外渗的防范意识。一旦发生静脉炎、药物外渗或迟发性皮肤反应后，应及时给患者及家属情绪安慰和心理疏导。特别是老年患者，在常规基础护理上的基础上，有针对性的心理疏导，改善其负面情绪，积极配合临床治疗[6］。

综上所述，针对化疗药物引起的皮肤输液迟发反应要以预防为主，一旦发生，应及时采取有效的干预治疗措施。做到早发现、早干预、早治疗，以免延误患者病情，使每位肿瘤患者得到更好的护理。