经颏下口腔前庭入路腔镜甲状腺乳头状癌手术的临床研究

黄 驰，钱 涛，赵正平，顾孝干，马丙娥，费宗奇，王建华

(南京中医药大学附属中西医结合医院甲乳外科，江苏 南京，210028)

随着外科手术技术的发展，腔镜甲状腺切除术在保证手术质量、治愈疾病的前提下，可有效减小切口瘢痕，满足患者的美容要求，保护颈前区功能，其安全性、有效性已得到证实[1-2]。其中，经口腔前庭入路是在口腔前庭唇后牙前黏膜处做切口，分离至颈阔肌深面显露甲状腺。该入路实现了体表无瘢痕，美容效果好。但皮下隧道较长，操作空间有限，标本取出困难，术后疼痛不适[3]。颏下入路是将切口转移至颏下区域的自然皮纹，分离至颈阔肌下层，从而减少皮下隧道长度，减少组织剥离，可取出较大标本[4]。经颏下口腔前庭入路结合两种术式的优点，最大限度地减少了组织剥离，减轻了术后痛苦，目前相关报道较少。本研究回顾性分析经颏下口腔前庭入路与经口腔前庭入路腔镜甲状腺乳头状癌手术的临床疗效，探讨经颏下口腔前庭入路腔镜甲状腺乳头状癌手术的有效性与安全性。

1.1 临床资料 回顾分析2020年8月至2021年4月江苏省中西医结合医院甲状腺外科为60例患者行单侧甲状腺腺叶切除+单侧中央区淋巴结清扫术的临床资料，其中30例经颏下口腔前庭入路行腔镜甲状腺癌根治术(颏下组)，30例经口腔前庭入路行腔镜甲状腺癌根治术(经口组)。手术适应证与禁忌证参照《经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)》[5]。纳入标准：(1)18～60岁；
(2)甲状腺结节，术前穿刺病理学证实为甲状腺乳头状癌，且肿瘤最大直径≤2 cm，无明显包膜外侵犯；
(3)影像学检查无颈侧区淋巴结转移或远处器官转移；
中央区转移淋巴结直径≤2 cm，且未融合固定；
(4)告知手术方式及风险，并签署知情同意书。排除标准：(1)术前抗甲状腺球蛋白抗体升高；
(2)依从性差，未完成随访。本研究经江苏省中西医结合医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，肩部垫枕，头后仰，常规消毒铺巾。

1.2.1 建腔 (1)颏下组：距颏下正中4 cm处做1.5 cm切口(图1a)，切开皮肤、皮下组织至带状肌，分离棒做隧道分离至颈部胸骨上，穿刺10 mm Trocar作为观察孔，注入CO2气体，压力维持在8 mmHg，碘伏消毒口腔，拉开下唇，显露口腔前庭，于口腔前庭唇后牙前黏膜，分别在两侧第一磨牙内侧、口腔前庭两侧黏膜处做5 mm切口，穿刺5 mm Trocar作为操作孔，超声刀进行皮下分离建腔。(2)经口组：将观察孔移至口腔前庭唇后牙前黏膜处，做12 mm平行于门齿的横切口(图1b)，分离钳分离下颌皮下，分离棒做隧道分离至颈部胸骨上，穿刺10 mm Trocar，操作孔的建立同上。

图1 两组观察孔(a：颏下组；
b：经口组)

1.2.2 甲状腺切除及中央区淋巴结清扫 两组相同。切开颈白线直达甲状腺包膜，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。于患侧甲状腺上方切开部分胸骨甲状肌，显露甲状腺，拉钩挡开颈前肌群，注意保护喉上神经外侧支(图2a)。紧贴患侧甲状腺上极分离后，超声刀离断患侧甲状腺上极血管分支，向下分离至甲状腺中部，超声刀离断中静脉，分离患侧甲状腺下极，超声刀离断甲状腺下血管，将患侧喉返神经全程显露并保留完整(图2b)。显露保护患侧上、下甲状旁腺，切除患侧甲状腺叶、峡部及喉前淋巴结(图2c)，行患侧中央区淋巴结清扫。术中监测喉返神经、迷走神经信号(图2d)，反复冲洗创面，彻底止血，于创面放置1根颈部引流管接负压吸引，逐层缝合切口。

图2 关键手术步骤(a：喉上神经显露；
b：喉返神经显露；
c：甲状旁腺识别；
d：神经信号监测)

1.3 疗效判断标准及观察指标 术中记录喉返神经监测信号及手术时间，术后观察有无声音嘶哑、饮水呛咳、颏神经麻痹、感染等并发症，记录住院时间、引流量，检测术后第1天甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血钙水平，术后第1天采用视觉模拟评分法对疼痛程度进行评分，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为较强疼痛，尚能忍受，7～10分为无法忍受的疼痛。出院前采用视觉模拟评分法对切口美观情况进行评分，0分为不满意，10分为非常满意，分值越大表示满意度越高[6]。术后6个月门诊随访，术后切口情况见图3；
检测PTH水平，并进行甲状腺及颈部淋巴结超声、胸部CT等检查。

图3 术后6个月切口(a：男性正面仰视；
b：男性正面平视；
c：女性正面仰视；
d：女性正面平视)

1.4 统计学处理 应用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

患者均顺利完成手术，无中转开放。两组患者的年龄、性别、肿瘤直径、术前PTH、术前血钙水平差异均无统计学意义，见表1。颏下组手术时间少于经口组，差异有统计学意义。两组均无喉返神经信号丢失。两组清扫淋巴结数量、阳性淋巴结数量及淋巴结转移例数差异无统计学意义。两组患者术中情况的比较见表2。

表1 两组患者临床资料的比较

表2 两组患者术中情况的比较

术后常规病理均为甲状腺乳头状癌，两组各有2例出现术后暂时性声音嘶哑，均于术后6个月内恢复，差异无统计学意义。颏下组住院时间少于经口组，术后疼痛评分低于经口组。两组下颌、口唇麻木感均于术后1个月消失，无饮水呛咳。两组引流量、术后第1天PTH值、术后第1天血钙水平及美容效果评分差异均无统计学意义。术后随访6个月，两组均无声音嘶哑、饮水呛咳、颏神经麻痹、永久性甲状旁腺功能减退，B超评估未发现淋巴结残留或转移情况。术后情况见表3。

表3 两组患者术后情况的比较

随着腔镜技术的发展，经口腔前庭腔镜甲状腺切除术因避免了体表可见的手术瘢痕，近年受到越来越多的关注，多项研究证实了其安全性与有效性[7-9]，具有较好的应用前景[10-13]。尽管如此，该技术还存在一定的局限性，对于>4 cm的肿瘤，通常需要离断肿瘤标本，经10 mm切口取出，从而破坏了肿瘤被膜，被膜破裂对于滤泡性病变而言是一个需特别注意的问题。因为在滤泡性病变中，需要评估完整的肿瘤被膜以确定侵袭证据来诊断恶性肿瘤。因此，甲状腺癌患者的结节直径上限为2 cm。经颏下切口取出标本，因为分离组织皮瓣较口腔前庭短，且可避开固定、僵硬的下颌凸起，允许更大的肿瘤完整取出，颏下切口更容易向两侧延长而不用担心颏神经损伤[14]。因此，理论上，经颏下口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术可减少建腔与标本取出时间。本研究结果表明，经颏下口腔前庭入路手术时间明显短于经口腔前庭入路。

有报道称，与其他需更多组织剥离的入路相比，经口腔前庭入路可明显减轻术后疼痛[12]，但考虑到中线观察孔所需的解剖范围及器械对下颌凸起的影响，尤其下唇与下颌的中线，部分患者会有残余的麻木、紧绷或疼痛感，在下颌突出的患者中更为明显。可能与颏神经损伤有关。经颏下口腔前庭入路通过缩小所需的皮瓣剥离范围，只保留口唇侧面的5 mm切口，避免了对下颌前的分离、对颏神经中线分支的损伤及术后前颏的感觉损失，术后疼痛麻木可能进一步减少[15]。本研究结果表明，经颏下组术后疼痛评分小于经口组，术后未发生颏神经麻痹。虽然经颏下1 cm小切口并未做到完全的体表无瘢痕，但只要将切口置于颏下自然皮肤折纹处，其美容效果并未受到明显影响，且通过随访发现，有胡须遮挡的男性患者，切口隐蔽效果更佳。此外，整形外科手术的文献报道，颏下区域是美容手术常见的切口部位，如吸脂术、颈部除皱术、颈阔肌成形术[16-17]。本研究结果也显示，两组美容效果评分差异无统计学意义。但对于已知有瘢痕疙瘩或肥厚性瘢痕等皮肤愈合障碍的患者，可能更适合经口前庭入路。

经口腔前庭甲状腺切除术的并发症主要有出血、神经损伤、甲状旁腺损伤、感染等[18-19]。术中加强对喉上、喉返神经及甲状旁腺的保护是手术成功的关键。本研究术后均未发生出血与感染，无术中喉返神经信号丢失，术后各有2例发生暂时性声音嘶哑，均于术后6个月内恢复，考虑系术中喉返神经牵拉所致。两组术后引流量、术后第1天PTH及血钙水平差异均无统计学意义。

单纯的经颏下腔镜甲状腺手术也有报道，Ding等[20]通过在颏下区使用两个相邻的小切口插入10 mm、5 mm Trocar作为观察孔、操作孔。这种Trocar放置的结果是，操作器械与镜头无法构建三角分布，且操作空间狭小。而经颏下口腔前庭入路遵循了对腔镜手术至关重要的三角分布原则，颏下切口更小。

当然本研究也存在一定的局限性，样本量不足，仍需后期大量病例积累与继续研究，才能得出较为科学的结论。此外，我们在今后的研究中将细化手术步骤并比较各步骤时间，进一步分析经颏下口腔前庭入路的优势。

综上所述，经颏下口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术是安全、有效的，一定程度上缩短了手术时间与住院时间，减轻了术后疼痛不适，避免口腔前庭中间切口，且起到隐蔽切口的美容效果，可能是经口腔前庭入路的有效替代方法。

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