血清M30及M65对药物性肝损伤患者肝脏炎症的诊断价值

阚延婷 吴卫锋 杨永峰

角蛋白(cytokeratin-18, CK18)是肝细胞内重要的骨架纤维蛋白，具有维持肝细胞形态的功能。M30是CK18经半胱天冬蛋白酶水解后释放入血的可溶性片段，具有凋亡特异性抗原位点；
M65是从凋亡或坏死细胞中直接释放的未被裂解的完整CK18蛋白，能够反映CK18的总体表达及释放情况，因此M30和M65可敏感地反映细胞凋亡和坏死的情况。既往研究发现，M30和M65在多种急慢性肝病都存在异常表达，如慢性乙型肝炎(CHB)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和慢加急性肝衰竭(ACLF)等[1-2]，并与疾病的进展和预后存在一定的相关性。本研究就药物性肝损伤患者血清M30及M65水平及其与肝脏炎症的关系进行探讨。

一、研究对象

收集2020年6月—2021年6月南京市第二医院肝病一科收治的39例药物性肝损伤患者，其中男性16例、女性23例，平均年龄(58.00 ± 14.12)岁。根据患者发病时肝脏炎症程度分为轻-中度组和重度组，轻-中度组24例，平均年龄(56.37 ± 13.56)岁，重度组15例，平均年龄(62.13 ± 18.45)岁。分组标准：入院时丙氨酸氨基转移酶(ALT)≤10倍正常值上限纳入轻-中度组，ALT>10倍正常值上限纳入重度组，所有患者经过治疗后肝功能基本正常纳入恢复组。健康体检者18例作为对照组，男性5例、女性13例，平均年龄(30.12 ± 2.34)岁。

所有药物性肝损伤的患者发病前有明确用药史，否认既往肝炎病史，并经入院检查后排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、胆道系统疾病、肿瘤和遗传代谢性疾病，且对于与自身免疫性肝炎难以鉴别的患者，行肝穿刺活检以排除免疫性肝病。

二、检测方法

采用ELISA法检测血清M30和M65水平(试剂盒均购自苏州和锐生物有限公司)，检测程序严格按说明书操作，采用DNM-9602酶标分析仪读取吸光度值(北京普朗新技术有限公司)。血生物化学指标检测：ALT、AST、γ-GT、ALP和TBil 水平，采用COBAS701全自动生化分析仪及其配套试剂检测生物化学全套指标(购自德国罗氏诊断公司)。入院时检测血清M30和M65水平，当经过治疗肝脏炎症恢复，肝功能指标基本正常后再次检测血清M30和M65水平。

三、统计学分析

一、健康对照组、轻-中度组与重度组基本临床资料

表1 健康对照组、轻-中度组与重度组基本临床资料比较

二、健康对照组、轻-中度组与重度组M30、M65水平比较

健康对照组的血清M30和M65分别为(47.53 ± 5.69)U/L和(64.74 ± 5.25)U/L，轻-中度组分别为(256.41 ± 50.61)U/L和(1007.98 ± 291.15)U/L，重度组分别为(1116.69 ± 136.83)U/L和(3963.68 ± 614.62)U/L。轻-中度组的血清M30、M65均高于健康对照组(t值分别为4.101, 3.239)，差异均有统计学意义(P<0.05)，重度组的血清M30、M65均高于健康对照组(t值分别为7.807, 6.343)，差异均有统计学意义(P<0.05)。重度组的血清M30、M65均高于轻-中度组(t值分别为5.897,4.346)，差异有统计学意义(P<0.05)。

三、健康对照组与恢复组M30、M65水平比较

恢复组的M30为(86.40 ± 23.92)U/L，与健康对照组比较差异无统计学差异(P>0.05)，M65为(137.70 ± 24.64)U/L，仍高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

四、M30、M65与临床指标的相关性

在所有研究的药物性肝损伤的病例中，M65与ALT(r=0.523,P<0.05)、AST(r=0.512,P<0.05)、γ-GT(r=0.434,P<0.05)及ALP(r=0.423,P<0.05)成正相关；
M30与ALT(r=0.748,P<0.05)、AST(r=0.525,P<0.05)成正相关，而与γ-GT(r=0.325,P>0.05)及ALP(r=0.415,P>0.05)虽成正相关，但差异无统计学意义。在健康对照组中，血清M30、M65与临床各指标无显著相关性。

药物主要的代谢器官是肝脏，可通过直接毒性及作为半抗原诱导免疫反应，从而引起肝细胞损伤[3]。药物性肝损伤在临床上分为肝功能损害型、胆汁淤积型及混合型三型[4]，临床表现为单纯肝细胞酶升高(ALT、AST)或胆系酶升高(γ-GT、ALP)或两类酶均升高。

细胞角蛋白(CK)是肝细胞内重要的骨架纤维蛋白，具有维持肝细胞形态的功能。目前，已经确定至少有37个不同的人角蛋白，其中，CK8、CK18在肝脏中最丰富[5]。当各种因素破坏肝细胞膜完整性时，CK18大量释放进入外周血。M30是CK18的一个表位抗原，在肝细胞凋亡早期释放入外周循环，具有凋亡特异性抗原位点，被用作细胞凋亡的标志物；
而M65是从凋亡细胞中直接释放的未被裂解的CK18，其水平能够反映CK18的总体表达及释放情况[6]。既往研究显示，M30及M65在各种肝脏疾病中都存在异常表达，并与疾病的进展及预后有一定的相关性[7-10]。

本研究中，我们检测了因各种药物引起肝损伤的患者血清中M30、M65的表达水平，结果显示，不论是轻-中度组还是重度组，其M30、M65的水平均较健康对照组明显增高，提示M30、M65可作为判断肝脏损伤的无创指标。这可能与M30、M65在肝细胞中含量丰富有关，同时其半衰期短，当存在肝细胞坏死及凋亡时，其水平可在短时间内迅速变化，并早于血清转氨酶升高。进一步研究显示，重度组的M30、M65的水平高于轻-中度组，且M65与ALT、AST、γ-GT及ALP成正相关，M30与ALT、AST成正相关，与γ-GT及ALP虽成正相关，但差异无统计学意义；
而在健康对照组中，血清M30、M65与临床各指标无显著相关性。提示M30和M65可反映肝脏炎症损伤的程度，其值越高，肝脏炎症程度越重，这与其他研究相符合[11]。而M30与γ-GT及ALP的相关性不强，原因考虑药物性肝损伤有3种临床表现，在肝细胞型中，仅有单纯的肝细胞损害，而胆管并无损害，ALP及γ-GT不高。另外，在Joka等[12]的研究中，发现M65在肝组织炎症和纤维化方面均优于M30，因在各种方式死亡的肝细胞都会释放M65，而M30仅在肝细胞凋亡时释放。

当经过药物治疗，肝功能逐渐好转后，再次检测血清M30、M65，发现其水平已较前明显降低，肝脏炎症恢复，M30水平与健康对照组相比差异不大，但恢复组的M65与健康对照组相比仍高。因在药物性肝损伤患者中，经过护肝、改善肝脏炎症药物治疗后，肝脏炎症恢复，血清转氨酶降低，但组织炎症恢复较血清学指标慢，故M65能更准确反映肝脏炎症，且比血清转氨酶指标更灵敏。

综上，血清M30和M65水平是反映药物性肝损伤患者肝细胞坏死和凋亡较灵敏的指标，但本研究存在一定不足之处，其中包括样本量较少，可扩大样本量以获得更为可靠的数据；
同时可将M30、M65与其他检测肝脏炎症的方法进行比较，尤其是肝脏病理学，从而更加精确分析M30、M65水平与肝脏炎症及纤维化的关系。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。