可调压分流管LPS术和VPS术治疗交通性脑积水患者的疗效

吴 波 邓 达 王维波

成都中医药大学附属资阳医院，四川 资阳 641300

通信作者：吴波

交通性脑积水指因脑脊液循环发生堵塞，从而导致脑脊液回流产生障碍，积聚于脑室与蛛网膜下腔发生的脑组织功能障碍［1-2］。既往采用侧脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）作为临床主要治疗方式，但该术式再手术率与术后并发症发生率较高，不利于改善患者术后生活质量［3-4］。可调压分流管腰大池腹腔分流术（lumboperitoneal shunt，LPS）通过利用脑室相通腰大池生理优势，避免脑组织内操作，有效减少颅内并发症发生概率，近年来LPS 被广泛应用于临床［5-6］。迟发性颅内出血（delayed intracerebral hemorrhage，DICH）是交通性脑积水患者腹腔分流术后相对少见并发症，但其严重时可对分流效果与患者生命安全产生严重影响，且现阶段DICH 发病机制尚不明了，分析交通性脑积水患者腹腔分流术后DICH 发生相关影响因素对临床防治具有重要作用［7］。基于此，本研究旨在探讨LPS 和VPS 对交通性脑积水患者疗效与血清红细胞分布宽度（RDW）、中枢神经特异性蛋白（S100B）、转化生长因子-β1（TGF-β1）的影响及DICH发生相关因素分析。

1.1 一般资料选取2018-01—2021-11 成都中医药大学附属资阳医院收治的交通性积水患者300 例为研究对象进行前瞻性研究。纳入标准：（1）均经头颅MRI/CT 检查确诊；
（2）临床资料完整；
（3）患者及家属均知情同意并签署承诺书者。排除标准：（1）入院前接受其他相关治疗；
（2）合并脏器功能重要障碍者；
（3）严重颅内高压；
（4）脊柱手术禁忌证者；
（5）原发性脑积水病史；
（6）梗阻性脑积水；
（7）既往神经系统疾病史。按随机数字表法将300 例患者随机分为研究组与对照组各150例，其中研究组男88例，女62例，年龄28～70（52.15±9.28）岁；
格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～5 分65 例，6～8 分51 例，9～15 例34 例；
原发病：脑外伤61例，动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血37例，颅内占位病变16例，其他36例；
糖尿病55例，高血压78 例，吸烟24 例，喝酒30 例。对照组男81 例，女69例，年龄27～71（52.66±9.41）岁；
GCS 评分3～5 分62例，6～8分55例，9～15例33例；
原发病：脑外伤58例，动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血38例，颅内占位病变17例，其他37 例；
糖尿病55 例，高血压79 例，吸烟28例，喝酒30例。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究取得伦理委员会审查审批同意。

1.2 方法术前处理：颅脑CT检查、气管插管、维持电解质平衡，常规消毒，全身麻醉等。

对照组行VPS 术治疗：患者持仰卧位并于左侧侧脑室枕角穿刺，流出脑脊液后将导丝退出（入侧脑室长度维持在4.5 cm）。于耳后皮下固定分流关阀门，并连接分流管，经头颈胸皮下至肋弓下缘与同侧锁骨中线皮下交点，保留腹腔端30 cm 游离，置入腹腔髂窝方向。

研究组行LPS 术治疗：患者左侧卧、右下肢伸直、曲颈左下肢屈膝，纵向穿刺于L3～L4 或L4～L5 椎间隙（切口穿刺点5 mm），针头斜面向上经专用穿刺点垂直刺入背部，有落空感后将针芯退出，顺穿刺针套管，再于椎管腰大池4～5 cm置入分流管，渗出脑脊液后退出穿刺针，建立皮下隧道3 cm 切口于腰部穿刺点，在髂后上棘安置阀门于储液囊，切口为左下腹髂前上棘于肚脐连线中外约1/3 位置，逐层分开皮肤，暴露腹膜，通条作切小口在皮下联连通髂棘于腰部位置，置入20 cm 长度末端分流管于盆腔中，将分流管与分流阀门连接结扎，将多余分流管固定并剪除，选用可调压分流阀门，逐层缝合切口。术后2 组患者均常规抗感染治疗。

1.3 观察指标（1）疗效：于术后6个月进行复查时评估疗效。治疗后临床症状明显改善，经头颅MRI/CT检查显示脑室系统明显缩小，且少量或无硬膜下积液视为优；
治疗后临床症状有改善，脑室系统有缩小，且脑积水处存在脑组织腹胀视为良：治疗后临床症状与脑室系统无改善视为一般。（2）治疗前后各评分比较：采用加拿大神经病学量表（CNS）评估患者神经功能缺损情况，包括9 项内容，总分0～12 分，分数越高，神经功能越好；
采用改良Rankin量表（mRS）评估患者日常生活能力，总分0～6分，分数越高，神经功能越差。分别于治疗前与治疗后6 个月进行评估。

（3）治疗前后指标比较：采集5 mL 外周静脉血，应用全自动生化分析仪（山东博科生物产业有限公司，BK-280）检测红细胞分布宽度（red blood cell volume distribution width，RDW），ELISA 检测中枢神经特异性蛋白（S100B）水平，转化生长因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平。试剂盒来自武汉艾迪抗生物科技有限公司。于术前与术后1 周进行检测。（4）并发症：比较2 组患者术后并发症发生情况，包括感染、癫痫、引流管外露、堵管、DICH 与总并发症发生率。（5）收集患者一般资料，包括年龄、性别、原发病、吸烟（吸烟定义为：每天抽烟≥1 支，连续吸烟时间＞6月）、饮酒、糖尿病、高血压、术后2周内调节分流管阀门、术后穿刺道水肿、术后硬膜下有积液。通过二元Logistic 回归分析DICH 发生影响因素。1.4 统计学处理通过SPSS 22.0 对数据进行分析。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；
正态分布的计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较分别行独立样本t检验、组内比较配对样本t检验，采用重复测量方差分析不同时间的计量资料，采用Logistic 回归分析影响因素。P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2.1 2组疗效比较2组治疗疗效存在明显差异，研究组疗较对照组更高（P＜0.05）。见表1。

表1 2组疗效比较 ［例（%）］Table 1 Comparison of curative effects between the two groups ［n（%）］

2.2 2组治疗前后各评分比较治疗前，2组CNS评分、mRS 评分比较无明显差异（P＞0.05）。治疗后，2组较治疗前的CNS 评分均显著升高，mRS 评分均显著降低（P＜0.05），且研究组CNS 评分高于对照组，mRS评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后各评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of scores before and after treatment in the two groups （score，±s）

表2 2组治疗前后各评分比较 （分，±s）Table 2 Comparison of scores before and after treatment in the two groups （score，±s）

组别研究组n 150时点治疗前治疗后t值P值对照组150治疗前治疗后t值P值t值（2组治疗前比较）P值（2组治疗前比较）t值（2组治疗后比较）P值（2组治疗后比较）CNS评分5.06±0.56 7.96±0.81 16.213＜0.001 5.05±0.65 7.01±0.69 11.353＜0.001 0.143 0.887 10.935＜0.001 mRS评分4.07±0.65 2.03±0.42 32.285＜0.001 3.98±0.55 2.85±0.39 9.281＜0.001 1.295 0.196 17.522＜0.001

2.3 2 组治疗前后s100B、RDW、TGF-β1 比较治疗前，2组s100B、RDW、TGF-β1比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后研究组s100B、RDW、TGF-β1 均低于对照组（P＜0.05）。组内比较，与治疗前相比，2组患者治疗后的s100B、RDW、TGF-β1水平均显著降低（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后s100B、RDW、TGF-β1比较 （±s）Table 3 Comparison of s100B，RDW and TGF-β1 between the two groups before and after treatment （±s）

表3 2组治疗前后s100B、RDW、TGF-β1比较 （±s）Table 3 Comparison of s100B，RDW and TGF-β1 between the two groups before and after treatment （±s）

指标s100B/（μg/L）n组别研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值150 150 RDW/%150 150 TGF-β1/（ng/L）150 150治疗前2.21±0.31 2.22±0.34 0.266 0.790 16.35±2.34 16.87±2.26 1.958 0.051 2718.50±703.58 2798.08±729.76 0.961 0.337治疗后1.28±0.27 1.73±0.32 13.163＜0.001 12.58±1.58 14.28±1.55 9.407＜0.001 1664.76±625.59 2304.26±692.44 8.393＜0.001 F值F 时点=505.692 F 组间=3.742 F 交互=12.702 F 时点=226.347 F 组间=3.989 F 交互=0.477 F 时点=136.811 F 组间=3.053 F 交互=4.795 P值P 时点＜0.001 P 组间=0.054 P 交互＜0.001 P 时点＜0.001 P 组间=0.047 P 交互=0.490 P 时点＜0.001 P 组间=0.082 P 交互=0.029

2.4 2组术后并发症比较研究组患者术后DICH与总并发症发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2组术后并发症比较 ［例（%）］Table 4 Comparison of postoperative complications between the two groups ［n（%）］

2.5 2组单因素比较2组在性别、原发病、吸烟、饮酒、术后穿刺道水肿比较差异无统计学意义（P＞0.05），但2 组在年龄、糖尿病、高血压、术后1 周内调节分流管阀门、术后硬膜下有积液比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 DICH组与非DICH组单因素比较Table 5 Univariate comparison between DICH group and non-DICH group

2.6 术后DICH 发生多因素Logistic 回归分析 以“是否发生DICH”为因变量，“年龄、糖尿病、高血压、术后2 周内调节分流管阀门、术后硬膜下有积液”为自变量（赋值见表6），进行多因素Logistic 回归分析显示，年龄、高血压、糖尿病、术后1周内调节分流管阀门、术后硬膜下有积液均为术后DICH发生的危险因素（P＜0.05）。见表7。

表6 交通性脑积水患者术后DICH发生多因素Logistic回归分析赋值情况Table 6 Multivariate Logistic regression analysis assignment of postoperative DICH in patients with communicating hydrocephalus

表7 交通性脑积水患者术后DICH发生多因素Logistic回归分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative DICH in patients with communicating hydrocephalus

交通性脑积水是神经外科临床较常见疾病［7-10］，临床治疗多采用腹腔分流术治疗［11-12］，主要为LPS术和VPS术。本研究通过对2组种术式进行对比显示，研究组疗较对照组更高，提示可调压分流管LPS 术治疗交通性脑积水较VPS 术疗效更好，其治疗效果更好原因分析为［13-16］：（1）可调压分流管LPS 术通过应用组合阀将脑室内压力有效控制，维持在正常范围。（2）可调压设计方便有效调节阀性能与压力，保证引流安全。（3）交通性脑积水治疗时过低分流管压力会导致发生分流过度，过高的分流管压力会无法缓解症状，可调压分流管LPS 术可根据实际情况进行分流管压力调整。且本研究显示治疗后，2组较治疗前的CNS评分均显著升高，mRS评分均显著降低，且研究组CNS 评分高于对照组，mRS 评分均低于对照组。提示可调压分流管LPS术治疗交通性脑积水较VPS 术改善患者神经损伤效果更好，可有效提高日常生活能力。分析为：可调压分流管LPS 术中通过调节阀门对患者脑内压力进行控制，使脑脊液分流效果提高，对脑脊液正常生理循环重建具有促进作用，进而使脑内血流微循环改善，脑神经缺血缺氧损伤改善，进而促进患者日常生活功能恢复［17-18］。进一步证实可调压分流管LPS术治疗交通性脑积水疗效更好。同时本研究结果显示与治疗前相比，2组患者治疗后的s100B、RDW、TGF-β1 水平均显著降低，且治疗后研究组s100B、RDW、TGF-β1 均低于对照

组。分析原因：s100B 是评估神经损伤相关因子［19］，如本文上述可调压分流管LPS术促进脑神经缺血缺氧损伤改善，则s100B 释放减少。RDW 是红细胞大小参数反映指标，且既往研究表明，高水平RDW 是急性脑卒中功能预后不良危险因素，与神经系统疾病预后相关［20］。且高水平RDW 代表外周血内未成熟网织红细胞数量增加，且因RDW 变形性较差，促进血小板聚集，具有较好促栓作用，减少脑血流量，引发脑组织缺血缺氧损伤。另高水平RDW 代表机体存在炎症状态，炎症状态达到一定水平时，损伤神经细胞，并对内皮细胞与血脑屏障产生破坏，引发神经细胞凋亡，损伤脑组织。而疏通脑脊液循环通路可避免红细胞分解，降低RDW 水平，进一步证实可调压分流管LPS术改善脑内血流微循环效果更好［21］。TGF-β1是细胞生长凋亡调节因子，可以调节炎症反应［22］，参与组织损伤修复，生理状态下少量表达或不表达，脑积水发生后，引发炎症反应，刺激合成分泌TGF-β1。TGF-β1可趋化炎症因子，加重脑部炎症损伤，且TGF-β1 可刺激细胞外基质表达，沉积于脑脊液循环通路，经金属基质蛋白酶途径对细胞外基质降解进行阻碍，加重脑积水病情［23］。本文研究组TGF-β1低于对照组，提示研究组患者病情缓解程度更好。另研究组患者术后DICH 与总并发症发生率均低于对照组。分析原因：VPS术对患者脑室穿刺存在因穿刺位置不当导致的分库管堵塞发生，甚至发生脑组织出血损伤，且VPS术操作时间较长，增加感染风险，且因脑室穿刺会损伤大脑皮质，增加癫痫发生的可能［24］。可调压分流管LPS术无需颅内操作，避免不必要损伤，因而术后并发症较少。

交通脑积水脑室腹腔分流术后少见DICH发生，DICH发生多数患者出血量较少，临床无明显症状，但出血量多的患者对分流效果、术后康复于身体健康产生严重影响，受临床神经外科重视。进一步采用多因素Logistic回归分析显示，年龄、糖尿病、高血压、术后1周内调节分流管阀门、术后硬膜下有积液均为交通性脑积水患者术后DICH 发生的相关影响因素。分析原因［7，25-42］：高龄患者多伴有慢性疾病，糖尿病、高血压易导致小动脉玻璃样变性，引发缺血性疾病与脑出血。术后1 周内调节分流管阀门易导致脑组织发生塌陷，分流管靠近中线部位或位置较深部位更容易发生塌陷，分流管在脑组织移位过程中摩擦皮层血管、脉络丛，从而导致DICH。而下调分流管阀门压力会时颅内压快速下降，形成硬膜下积液。因而术后需根据患者神经功能改善情况谨慎、缓速下调分流管阀门压力。并定期复查头颅CT，发现硬膜下积液需及时调整分流管阀门压力，预防DICH发生。

可调压分流管LPS 术相比VPS 术治疗交通性脑积水效果更好，可有效改善患者神经损伤情况，降低RDW、S100B、TGF-β1 水平，减少术后并发症发生率。且高龄、糖尿病、高血压、术后1周内调节分流管阀门、术后硬膜下有积液均为交通性脑积水患者术后DICH发生的相关危险因素，临床需针对上述患者加强预防。