抗PLA2R抗体在特发性膜性肾病血栓易感状态中的作用

袁立英 陈彤 付玉 罗德红 罗亚丹 王永丽 陈海 喻海燕

(遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)，贵州 遵义 563000)

低分子肝素是治疗特发性膜性肾病(IMN)的常用抗凝药物之一，该药可有效改善患者病情，促进良性预后，但IMN患者仍可能出现一系列并发症，其中血栓形成即为较为严重的并发症之一，可进一步加重患者病情，增加病死风险〔1〕。有研究指出，血栓的形成与多种因素有关，包括血液黏度、血流缓慢和血管内皮损伤等〔2〕。抗磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体是一种膜蛋白，可与相应蛋白进行结合，继而形成免疫复合物，激活补体，促使足细胞发生病变而产生蛋白尿，且该抗体还可与配体相互结合，促使细胞增殖和迁移等〔3，4〕。研究指出，抗PLA2R抗体浓度对IMN患者的诊断、预后判断等具有重要临床应用价值，监测患者抗PLA2R抗体浓度变化能够提前预判药物对IMN患者的治疗效果〔5〕。因此，结合抗PLA2R抗体的作用特点，其与IMN患者血液高凝状态可能存在一定关系。本研究拟分析抗PLA2R抗体在IMN血栓易感状态中的作用。

1.1一般资料 纳入2017年1月至2020年12月遵义市第一人民医院(遵义医科大学第三附属医院)经肾活检确诊后接受低分子肝素治疗且完成6个月随访的30例IMN患者病历资料。纳入标准：①IMN符合《临床循证治疗手册·肾脏疾病》〔6〕中相关诊断标准，且经肾活检病理检查确诊；
②首次确诊；
③患者病历资料、影像学检查资料等完善。排除标准：①近4 w内服用过肝素、华法林等抗凝药物者；
②合并恶性肿瘤者；
③伴有血液系统疾病者；
④继发性IMN；
⑤合并遗传性肾病、糖尿病肾病等；
⑥合并乙型、丙型肝炎病毒感染等引起肾功能损害者；
⑦合并自身免疫性疾病者。其中男20例，女10例；
年龄60～74岁，中位年龄67.00(63.50，70.00)岁；
病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例；
体重指数(BMI)18.14～24.51 kg/m2，平均(21.89±1.57)kg/m2。

1.2治疗方法 全部患者接受常规激素+免疫抑制剂治疗，并在此基础上加用低分子肝素治疗。在患者腹壁皮下注射低分子肝素钙注射液5 000 U/次，1次/d，连续治疗4 w，治疗后随访6个月。治疗结束时评估疗效〔7〕，完全缓解：多次测量24 h尿蛋白定量<0.3 g，血清白蛋白正常；
部分缓解：多次测量24 h尿蛋白定量<3.5 g，且尿蛋白排泄量减少≥50%，血清白蛋白正常或升高；
不缓解：未达到上述缓解标准。复发的评估标准：全部患者接受6个月随访，随访期间，患者出现完全缓解后，尿蛋白>3.5 g/d(隔周至少2次)；
于治疗结束时评估治疗效果并分为缓解、部分缓解、完全缓解，并对全部入选者进行为期6个月的随访，依据随访期间完全缓解患者是否复发分为完全缓解复发组和未复发组。最终全部入选患者经治疗及随访结束时共分为不缓解组、部分缓解组、完全缓解复发组和未复发组。

1.3抗PLA2R抗体检测方法 统计患者的抗PLA2R抗体水平，采集4组治疗前和随访6个月时清晨空腹静脉血3 ml，采用酶联免疫试验测定抗PLA2R抗体水平。

1.4凝血功能 统计患者凝血功能相关指标水平，采集4组治疗前和随访6个月时清晨空腹静脉血3 ml，测定活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)等凝血功能相关指标水平。

1.5血黏度 采集4组治疗前和随访6个月时清晨空腹静脉血3 ml，测试仪检测血浆黏度(PV)、血细胞比容(HCT)和红细胞聚集指数(AI)。

1.6血栓弹力图(TEG) 统计患者TEG相关参数水平，采集4组治疗前和随访6个月时清晨空腹静脉血3 ml，检测初始血凝块形成所需时间(R值)、初始血凝块形成到达一定强度所需时间(K值)、纤维蛋白凝块形成及加固的速率(Angle角)、主要反映血小板的功能和数量(Ma值)。

1.7统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t检验、单因素方差分析、SNK-q检验及双变量Pearson直线相关性分析。

2.1全部患者治疗效果和复发情况 30例IMN患者中，经4 w低分子肝素治疗后完全缓解20例(66.67%)，部分缓解7例(23.33%)，不缓解3例(10.00%)。随访6个月结束时，20例完全缓解的IMN患者中复发7例(35.00%)。

2.2各组抗PLA2R抗体水平比较 4组随访6个月时抗PLA2R抗体水平均较治疗前降低，且4组间差异有统计学意义(P<0.05，P<0.001)。见表1。

2.3各组凝血功能比较 4组治疗前、随访6个月时APTT、TT、PT、D-D水平差异无统计学意义(P>0.05)；
但4组随访6个月时APTT、TT、PT、D-D、FIB水平均较治疗前降低，且不缓解组的FIB水平高于部分缓解组、未复发组和复发组，组间两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 4组抗PLA2R抗体水平对比

表2 4组凝血功能对比

2.44组TEG比较 4组治疗前、随访6个月时R值、MA值差异无统计学意义(P>0.05)；
但4组随访6个月时均较治疗前降低，K值和Angle角均较治疗前升高，且不缓解组K值和Angle角低于部分缓解组、未复发组和复发组，组间两两比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5各组血黏度比较 4组随访6个月时PV、HCT、AI均较治疗前降低，且不缓解组均高于部分缓解组、未复发组和复发组，组间两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组TEG及血黏度对比

2.6相关性分析 IMN患者抗PLA2R抗体水平与FIB、PV、HCT、AI呈正相关(r=0.932、0.731、0.771、0.863，均P<0.001)，与K值和Angle角呈负相关(r=-0.459、-0.545，P=0.011、0.002)。

研究指出，IMN患者血液常呈高凝状态，极易导致血栓形成，不仅可影响患者缓解率、复发率，还会进一步导致肾功能进行性恶化，加重病情，促使肾功能发生不可逆损害，影响预后〔8〕。

目前，临床对于IMN患者常采用免疫抑制剂进行治疗，效果显著。报道显示，接受免疫抑制剂治疗成功的IMN患者可明显观察到抗PLA2R抗体水平下降，而当患者复发时抗体水平再次升高〔9〕。但免疫抑制剂难以有效改善IMN患者的血液高凝状态，血栓形成风险仍较高〔10〕。因此，分析与IMN患者血液高凝状态相关的指标，并制定针对性治疗方案对改善患者血液高凝状态，促进病情改善至关重要。抗PLA2R抗体已被证实是原发性IMN的高特异性和灵敏度的血清学标志物，可用于区分原发和继发性膜性肾病〔11〕。同时，抗PLA2R抗体水平与膜性肾病的疾病活动性密切相关，抗体水平的变化与临床结局的一致性较高，是预测疾病进程的良好指标。研究指出，当抗PLA2R抗体水平越高时，膜性肾小球病患者的白蛋白、肾小球滤过率下降越明显，蛋白尿比例越高，疾病自发缓解率越低〔12〕。因此，推测抗PLA2R抗体浓度可能与IMN患者的血液高凝状态有关。

PT、APTT、FIB、TT和D-D是评估凝血功能的主要指标，对血栓形成性疾病的判断具有重要意义〔13〕。但常规凝血项目仅可检测凝血过程中的某个阶段或组成部分，灵敏度不高，应用价值有限〔14〕。TEG是一种动态监测的全血凝结技术，可有效检测血液高凝性，其中R值反映凝血因子参与凝血起始阶段的作用，MA值反映血小板的聚集功能，K值和Angle角均可反馈血凝块形成的速率，已被证实在评估血栓易感状态中的作用显著〔15〕。血黏度是指血液的黏稠度，反馈血液在血管内的流动性，当血黏度较高，血液在血管内的流动阻力较大，血流速度缓慢，发生血栓和栓塞性疾病的风险就越高，与血栓易感状态密切相关〔16〕。本研究结果表明IMN患者治疗前后的凝血功能、血黏度和抗PLA2R抗体等均有所改善，且治疗效果不同的患者上述指标也存在差异。分析原因可能是由于IMN患者血液中的凝血因子和抗凝因子的平衡状态在病理状态下被打破，血管内皮组织受损，血小板活化，继而激活凝血系统，促使机体血液高凝；
且IMN患者的低蛋白血症可提高花生四烯酸的利用度，促进大量血栓素A2得以合成分泌，增强血小板聚集能力，促使血液浓缩，黏稠度增加，进一步增加血栓形成风险〔17〕。抗PLA2R抗体是判断IMN患者病情的重要指标之一，随着病情程度的加重，抗PLA2R抗体水平也会进一步升高，经治疗后会有所改善。

本研究进一步经双变量Pearson直线相关性检验结果表明抗PLA2R抗体与IMN患者血栓易感状态存在一定相关性。究其原因，IMN患者抗PLA2R抗体处于高水平时，患者肾小球滤过功能降低，部分凝血蛋白流失严重，可对凝血系统起到激活作用，导致抗凝血形成因子和促凝血形成因子出现失衡状态，加上凝血因子难以被有效滤过，造成凝血-纤溶平衡紊乱，促使血栓形成，影响患者治疗效果〔18〕。且抗PLA2R抗体水平高的IMN患者，蛋白尿排泄量大，可刺激肝脏合成分泌凝血因子，进一步加重凝血-纤溶系统的紊乱，增强凝血亢进，影响血栓易感状态，提高血栓形成风险。

综上，抗PLA2R抗体在IMN血栓易感状态中可发挥一定作用，当其水平越高时，血栓形成风险越高。