十二指肠非乳头区黏膜下肿瘤内镜下治疗与手术切除的安全性及有效性

刘雅莉 贾明贤 何熹丽娅

十二指肠黏膜下肿瘤起源于十二指肠肠壁，肿瘤类型包括间质瘤、脂肪瘤、纤维瘤及血管瘤等，早期无明显症状，当肿瘤发生糜烂或破溃时，可出现疼痛及出血等临床症状，部分恶变肿瘤可出现浸润及血行转移[1]。未出现恶化及症状时可不予处理，定期复查观察有无增大及恶化即可，若肿瘤过大或出现恶化则需手术进行切除[2]。传统外科手术创伤及手术风险较大，现内镜技术已十分成熟，广泛应用于各种疾病治疗中，具有较好的临床应用前景。内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年来提出的一种新型治疗方法，能够在内镜直视下一次性将病灶完全切除，能够同时进行多个部位的治疗，避免因开腹手术对患者造成损伤，减轻患者痛苦[3-4]。同时ESD能够获得完整组织标本，有利于进行病理分析[5]。本文就ESD治疗十二指肠非乳头区黏膜下肿瘤的安全性及有效性进行分析，为临床治疗及应用提供参考。

1.1 一般资料

选取我院2019年2月至2020年12月收治的十二指肠非乳头区黏膜下肿瘤患者105例为研究对象。纳入标准：①符合《十二指肠非乳头区腺瘤的诊治进展》[6]中关于十二指肠非乳头区黏膜下肿瘤相关诊断标准；
②经影像学检查及实验室检查确诊为十二指肠非乳头区黏膜下肿瘤；
③依从性较好且随访资料完整。排除标准：①处于妊娠或哺乳期；
②严重脏器功能障碍；
③严重精神类疾病。根据手术方式不同将采用内镜黏膜下剥离术治疗患者53例作为观察组，采用传统外科手术治疗的52例患者作为对照组。观察组男性29例，女性24例；
年龄44～66岁，平均年龄(55.62±3.21)岁；
病变最大直径1～6 cm，平均病变最大直径(3.83±0.42)cm；
十二指肠球部病变30例，降部病变16例，球降部交界处病变7例。对照组男性27例，女性25例；
年龄43～65岁，平均年龄(54.62±3.92)岁；
病变最大直径1.5～7 cm，平均病变最大直径(3.67±0.52)cm；
十二指肠球部病变28例，降部病变19例，球降部交界处病变5例。2组上述一般资料经统计学分析，无明显差异(P>0.05)。

1.2 方法

观察组采用ESD进行治疗。术前准备：禁食、禁饮，予以20%利多卡因二甲硅油胶浆10 ml口服，常规麻醉诱导后行机械通气，术中密切监测患者生命体征。观察胆胰管走向，于病灶周围注射肾上腺素生理盐水，待黏膜抬举后沿标记切开病灶外侧黏膜，对切口进行充分止血，采用针型切开刀进行剥离，可沿病灶边缘逐步剥离，过程中应注意剥离深度及范围，同时避免伤及胆胰管，可根据情况行黏膜下注射肾上腺素生理盐水，剥离完成后应进行彻底止血。术后将切除病灶保留固定送检。嘱患者禁食1～2 d，予以抑制胃酸分泌、止血及抗感染治疗。术后每隔3个月复查十二指肠肠镜、腹部彩超及肝功能，观察切口愈合情况及复发情况，同时评估有无并发症发生。

对照组行传统外科手术切除。术后注意保护伤口，进行消毒换药；
每隔3个月复查胃镜、结肠镜、超声、电子计算机断层扫描及血清肿瘤标志物。

1.3 观察指标

(1)手术情况：比较2组患者手术时间、肿瘤大小及肿瘤直径。

(2)切除情况：参照黏膜下肿瘤内镜下治疗指南[7]，将切除情况分为整块切除，即切除整块肿瘤并获得完整标本；
横向切缘阳性，即每2 mm垂直切片侧切缘出现细胞浸润；
纵向切缘阳性，即每2 mm垂直切片基底缘出现细胞浸润；
治愈性切除，即横向及纵向切缘均呈阴性，浸润深度距肌层<500 mm，未侵入至血管及淋巴管。

(3)并发症：记录并比较2组并发症发生情况。

(4)预后情况：随访1年，观察患者复查结果，判断患者是否出现复发或其他并发症。

1.4 统计学方法

2.1 2组手术情况比较

观察组手术时间较长且平均肿瘤直径较大(P<0.05)，见表1。

表1 2组手术情况比较

2.2 2组切除情况比较

观察组整块切除率、纵向及横向切缘阴性率及治愈性切除率均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组切除情况比较(例，%)

2.3 2组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率低于对照组(χ2=3.892,P=0.048)，见表3。

表3 2组并发症发生情况比较(例，%)

2.4 2组预后情况比较

2组患者均随访1年，十二指肠肠镜下见创面愈合良好，均未发现复发及胆胰管通道狭窄及十二指肠主乳头狭窄。

ESD是在内镜黏膜下切除术基础上发展而来的新技术，于内镜下采用高频电刀及专用器械，将胃肠道病灶与下方正常黏膜下层逐步剥离，对胃肠道表浅病变进行治愈性切除，有效避免因传统外科手术所带来的痛苦，在不伤害器官的同时对病灶进行整块切除，保证组织标本完整，是一种合理且高效的治疗消化道浅表性病变的方法[8-9]。

整块切除率及治愈性切除率是评估内镜黏膜下剥离术有效性的关键指标，国外学者研究发现，ESD后整块切除率为97.26%，而治愈性切除率为85.44%[10]。本研究结果显示，观察组患者整块切除率为86.79%，治愈切除率为83.01%，较国外学者报道结果低，原因可能是与治疗时间及治疗经验有关，但观察组整块切除率及治愈切除率明显高于对照组，说明ESD在整块切除及治愈切除方面具有明显优势。同时，观察组纵向及横向切缘阴性率均高于对照组，证实ESD切除范围较大，具有完整切除病灶等优势。临床实验表明，ESD更适用于大直径黏膜下肿瘤切除，相较于传统外科手术及内镜黏膜下切除术更安全有效，传统外科手术需要进行开腹，增加了器官损伤风险及患者痛苦，并发症也较内镜手术多[11-12]；
而内镜黏膜下切除术不适用于病变范围较大的患者，同时大面积切除黏膜层，伤口较大，无法做到完整切除病灶[13]。但ESD相较于上述两种治疗方法，步骤更多，操作更加复杂，需使用多种手术器械，对主刀医师的技术要求也更高，故手术时间较长，因此，在临床中应根据患者实际情况制定治疗方案，以保证取得最好的治疗效果[14-15]。

内镜黏膜下剥离术常见并发症为穿孔及出血，时常伴有延迟出血。本研究53例内镜黏膜下剥离术患者仅发生1例出血，发生率为1.88%，其并发症发生率也与主刀医师的内镜操作熟练程度密不可分[16]。术中出血是手术中常见并发症，大量出血可影响内镜下操作视野，甚至危及患者生命，而ESD中可通过对可视血管采取电凝的方式预防术中出血，且ESD造成穿孔较小，可采用钛夹进行封闭，术后嘱患者禁食，予以胃肠减压及抗感染等治疗后可自行康复[17-18]。本研究结果显示，对照组并发症发生率远高于观察组，说明ESD并发症发生率低于传统外科手术，且内镜黏膜下剥离术最大程度保留了患者十二指肠生理功能及解剖结构，有利于患者预后。

本研究对2组患者均进行随访，随访时间为1年，其中无人失访。2组患者均未发现复发及胆胰管通道狭窄患者，2组患者十二指肠肠镜下见创面愈合良好，未出现十二指肠主乳头狭窄，但本研究样本量较少且随访时间较短，对该治疗方法的远期疗效还需进一步深入研究。

综上所述，内镜黏膜下剥离术治疗十二指肠非乳头区黏膜下肿瘤具有较高的安全性及有效性，该治疗方法能完整剥离病灶，并发症较少且近期疗效较好，值得临床推广应用。