我国卫生事业发展水平测度——基于31个省份面板数据

叶俊， 陈奎， 高鹏

卫生事业作为政府致力于促进、改善与维持公众身体健康状况所实行的具有一定福利政策的社会公益事业[1]，如何衡量不同地区卫生事业发展水平，把握国家卫生事业发展整体方向，进而科学调配卫生资源，降低医疗成本，提高服务效率，不断满足公众日益增长的医疗卫生服务需求，成为当前“健康中国”战略推进过程当中面临的重要问题之一。目前，国内学界对卫生事业发展综合评价常用TOPSIS法和RSR法对几个区域的卫生事业发展评价结果作横向比较，或是对某区域卫生事业发展评价结果作纵向比较[2-4]。因子分析方法是用少数的几个因子来综合反映原始变量主要信息的统计分析方法，该方法能够降低数据处理难度，消除多重共线性的干扰[5]，对于卫生事业发展综合评价具有良好的适用性。本文数据来自国家卫生健康委员会发布的《中国卫生健康统计年鉴》，通过利用因子分析模型分析我国及各省卫生事业发展现状，为卫生行政部门和领域内相关学者提供参考与借鉴。

1.1 资料来源

本研究各省指标数据来源于国家卫生健康委员会发布的《2019年中国卫生健康统计年鉴》，全国趋势指标来源于2004—2019年发布的《中国卫生健康统计年鉴》[6]。指标根据国务院发布的《“十三五”卫生与健康规划》中的主要发展指标，遵循指标体系设计的系统性、科学性、层次性和可比性原则，将收集到的指标体系分三层递进结构：第一层为目标层，是评价的综合指标，为我国卫生事业发展综合评价；
第二层是准则层，为二级指标，分别为卫生资源、医疗效率、卫生费用、医疗服务、健康水平；
第三层是指标层，为纳入模型的具体变量，分别为千人口执业医师数(X1)、千人口注册护士数(X2)、千人口全科医生数(X3)、千人口卫生机构床位数(X4)、平均住院日(X5)、病床使用率(X6)、综合医院医师日均负担诊疗人次(X7)、人均卫生总费用(X8)、卫生总费用占GDP百分比(X9)、公共健康教育活动(X10)、医疗机构诊疗人次(X11)、医院出院人数(X12)、预期寿命(X13)、围产儿死亡率(X14)、孕产妇死亡率(X15)共15个指标。

1.2 研究方法

首先，对数据进行对样本数据进行Z-score标准化，其中围产儿死亡率及孕产妇死亡率为低优指标，其余为高优指标。然后，使用SPSS 21.0软件对数据进行KMO检验和Bartlett球形度检验，KMO检验变量的偏相关性，一般大于0.5即可；
Bartlett球形度检验统计量的P值小于0.01，由此有足够理由可以否定此相关矩阵为单位矩阵的零假设，即可认为各变量间存在显著的相关性。本次数据检验中KMO为0.633,大于0.5，Bartlett球形度检验的P值远小于0.01，因此，适用于因子分析。

1.3 确定公共因子及其系数

2.1 公共因子信息分析

因子载荷矩阵以“方差极大化”方式旋转，旋转前后的因子总累计贡献率不变，因此利用旋转后的因子载荷矩阵代替旋转前因子载荷矩阵，结果未受影响。正常情况下，经过因子旋转后，变量在因子载荷上的分布更加分散，因而比未旋转时更容易解释。从图中的旋转后图表可以看到公共因子1主要控制千人口执业医师数(X1)、千人口注册护士数(X2)、千人口全科医生数(X3)、医院医师日均负担诊疗人次数(X7)、人均卫生总费用(X8)这5个变量，代表“医疗可及性”；
公共因子2主要控制卫生总费用占GDP百分比(X9)、人均期望寿命(X13)、围产儿死亡率(X14)、孕产妇死亡率(X15)这4个变量，代表“医疗效果”；
公共因子3主要控制病床使用率(X6)、公共健康教育活动(X10)、医疗机构诊疗人次数(X11)、医院出院人次数(X12)这4个变量，代表“医疗服务情况”；
公共因子4主要控制千人口医疗卫生机构床位数(X4)、平均住院日(X5)这2个变量，代表“满足住院情况”。见表1。

表1 评价指标旋转后的成分表

2.2 公共因子及综合评分计算

采用具有Kaiser正交因子旋转法，计算因子得分，得到如表2所示的公共因子得分系数表，并将标准化后的各省指标数据带入成分系数表中，得各省公共因子得分。最后计算得出各省四大公共因子得分，计算出公共因子，还需要计算各因子的对应系数。旋转后的公共因子更分散，所以采用表2中的“旋转平方和载入”的方差贡献率作为各公共因子的系数，即Y=27.074%×F1+22.173%×F2+19.670%×F3+10.423%×F4计算得分。由表3公共因子得分和综合得分可知，我国卫生事业发展总体水平不高，其中，北京、上海、江苏、四川、湖北、山东、河南、辽宁、陕西、湖南13个省份的卫生事业发展水平因子综合得分大于0，但无一省份因子综合得分超过1。同时，有18个省份因子综合得分小于0。综合来看，东部地区各省份卫生事业发展水平相对较高，在全国因子综合得分中排名前10位的省份中有7个位于东部地区，并且北京(第1)卫生事业发展水平优势明显，因子综合得分分别是上海(第2)和浙江(第3)的1.18倍和1.33倍，高于东部的其他地区；
中部地区各省份卫生事业发展水平整体不高，仅有湖北排名位于全国前10位；
西部地区各省份卫生事业发展水平最差，因子综合得分0分以下的18个省份中有一半位于西部地区，说明我国卫生事业发展水平存在较强的地区差异性。见表2和表3。

表2 评价指标成分得分系数表

表3 各省(市)公共因子得分及综合评价得分

2.3 全国趋势评分

利用因子分析法，研究分析我国2003—2018年卫生事业发展状况和趋势。KMO检验和Bartlett球形度检验的结果分别为0.573和大于0.5，表明这一方法同样适用于全国的卫生事业发展趋势研究。自2003年起我国卫生事业发展水平稳步上升，这与我国经济社会发展现实情况一致。见图1。

3.1 我国卫生事业发展水平稳步提升

根据研究结果，我国卫生事业发展水平稳步提升，因子分析综合得分由2003年的-1.213 6增长到了2018年的1.139 9。从增长趋势来看，2003—2005年增长速度较慢，2006—2011年快速增长，并以2009年为分界点，从负转正，2012年增长速度趋缓，并于2013年继续保持快速增长趋势。从各项具体指标来看，2003-2018年，卫生总费用从6 584亿元增长到了59 122亿元，增幅最大，达到了797.95%；
医疗卫生机构床位数从306.40万张增长到了840.41万张，增幅174.28%；
千人口卫生技术人员数从3.48增加到6.83，增幅96.26%，卫生资源的投入为我国卫生事业的发展奠定了坚实的基础。从地区卫生事业发展来看，北京、上海两地的“医疗可及性”的评分最高，表现在这些地区居民有更多的资金可用于医疗保健，同时还有更多的医疗资源可以利用；
天津和江西两地的“医疗效果”的评分更高，表明这些地区能够更好地利用资源，把社会有限的资源投入到提高人民的健康水平上；
河南和云南两地的“医疗服务情况”评分更高，表明这些地区重视医疗服务，使得居民能更好地就医；
辽宁和黑龙江两地的“满足住院情况”评分较高，表明这些地区能较好地调配资源，能够满足居民住院需求。

3.2 我国卫生事业发展存在空间异质性

从综合医院医生日负担诊疗人次来看，北京、天津、上海、浙江、广东5个省份均大于10人次，浙江省更是达到了12人次，而河北、山西、内蒙古、黑龙江、湖南、西藏6省普遍小于5.5人次。从人均卫生总费用来看，北京、上海、天津分别达到了10 217元、8 538元和5 051元，而山西、安徽、江西、河南、广西、贵州5省均小于3 000元。从孕产妇死亡率来看，天津、上海、浙江、广东、陕西均低于7/10万，而黑龙江、西藏、青海、宁夏和新疆普遍大于20/10万。从围产儿死亡率来看，北京、上海、江西均小于3/10万，而新疆和西藏分别达到了14.67/10万和11.01/10万。由此可见，我国卫生事业发展水平的空间分布是不均衡的，这种不均衡具体体现在卫生资源、医疗服务和健康水平等方面，背后又受到人口城镇化率、老年化水平、经济发展、人口密度等因素的影响。现阶段，我国东部地区的卫生事业发展水平普遍高于西部地区，经济发达地区的卫生事业发展水平普遍高于经济欠发达地区，中部各省份卫生事业发展水平整体不高，西部省份卫生事业发展水平普遍较低。随着我国卫生事业发展整体水平的提高，地区间卫生事业发展差距并未缩小。经济发达地区有更多的地方性财政收入进行医疗资源投入，对资本、人才等要素也具有更大的吸引力，对当地医疗资源水平的提升起到重要的作用，但又由于其聚集作用往往大于扩散作用，会导致周边欠发达地区医疗资源流失，加剧了空间配置不均[7]。

3.3 政府在卫生事业发展中具有主体作用

发挥政府在卫生事业发展中的主体作用需要强化公共财政在卫生领域的倾斜力度，优化转移支付制度，加大对医疗可及性、医疗效果、医疗服务情况等影响卫生事业发展水平的关键指标和领域的公共财政倾斜力度。当前，我国卫生事业发展水平在区域间、城乡间和人群间具有不平衡性，使得“共建共享”的目标不能在短期内实现。政府只有编制出体现民意健康需求的财政支出结构，才能够改变长久以来以GDP增长衡量政绩的政治偏好，做到“将健康融入所有政策”。中央财政要加大对中西部地区卫生事业的专项资金倾斜力度，帮助欠发达地区建设一批门类齐全、设备先进、质优高效的综合型医院，用以满足当地公众绝大部分疾病的就医需求[8]。同时，要明确重预防和重基层的财政投入倾向，各级政府新增的卫生投入重点是用于支持农村卫生、公共卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。最后，利用财政转移支付制度改善我国区域间资源发展不平衡的问题。通过一般性转移支付向相对偏远、农村、贫困地区的倾斜，采取纵向转移为主，纵横交错的转移支付方式，弥补中央财力的不足，完善对口支援，扶持该类地区医疗卫生服务设施和供给体系的建设，实施贫困人口的医疗救助，加快我国卫生事业均衡性发展。

3.4 供需适配是卫生事业发展的内在要求

卫生事业的健康发展首先要遵循公平正义原则，保证供给与需求相匹配。供需适配即在考虑到个体先天差异的基础上，更多关注于过程与机会是否公平，必须打破地域、身份、职业、地位的界限，赋予每一位社会成员自由而平等地获得健康服务的权利，以公众健康需求为导向，解决医疗服务供给主体单一、需求多元但需求表达渠道不畅、供给渠道不能满足个性化需求的问题。其次，要优化区域卫生资源配置，使供给与需求逐步趋向平衡[9]。以区域居民健康需求为导向，对区域卫生资源进行总量规划、存量调整、增量优化，通过对现有资源实行“分、停、并、转”，以提高资源在基层、农村、预防和保健领域的利用率，满足公众最基本的健康需求。同时，从供需两端发力，给予经济保障，通过加大对基层医疗卫生的公共财政投入和提升国民收入水平的双管齐下，对脆弱人群的健康需求满足给予经济保障。此外，通过实施健康扶贫工程[10]，解决“因病致贫、因病返贫”问题。积极开展家庭医生签约服务[11]，建立基层医生与居民的首诊关系，优先覆盖老年人、慢性病人、妇女儿童、残疾人等社会脆弱人群，重点在签约服务方式、项目内容、考核机制、激励奖惩、支撑保障等方面取得突破，使得公众在家附近获得可及、优质、有效、安全、连续的基本医疗卫生服务。最后，还可以通过实施远程医疗和远程病理诊断等服务，推进区域间医疗卫生资源共享，形成协同服务、利益共享的分级诊疗机制。