羟乙基淀粉和乳酸林格氏液对腹腔镜妇科手术患者多糖包被完整性的影响研究

汪莹莹，张逢源，石力文，邓 姣，路志红

(空军军医大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，陕西 西安 710032)

液体治疗能够影响外科患者的预后，“晶”“胶”之争一直是液体治疗领域的热点研究主题[1]。对液体种类的合理选择应基于一个与生理变化密切相关的指标，单纯使用静态的压力指标并不能准确反映循环系统的负荷状态，也不能准确预测对液体治疗的反应性。多糖包被是广泛存在于血管内皮和血流之间的网状分子层，具有半透膜特性。多糖包被完整性与微循环状态和组织渗漏情况密切相关，多糖包被层被破坏后可引起血浆蛋白及大分子物质渗漏,因此多糖包被降解产物多配体蛋白聚糖1(SDC-1)、透明质酸(HA)、硫酸乙酰肝素(HS)的水平可从一定程度上反映液体治疗的效果[2]。充分了解不同液体对多糖包被完整性的影响可为围术期液体复苏提供病理生理基础的相关证据，有利于优化患者预后[3]。但目前对于晶体液和胶体液对术中多糖包被的影响研究还很有限，特别是术中常用的羟乙基淀粉溶液和乳酸林格氏液，临床研究证据不足[4～6]。本研究拟评估羟乙基淀粉溶液和乳酸林格氏液对腹腔镜手术患者多糖包被分解产物浓度的影响是否存在差异，并随访患者术后并发症、胃肠功能恢复时间、住院时间等指标，从而确定最有利于患者围术期状态的液体治疗方案。

1.1 一般资料2020年10月14日至2021年11月16日在我院择期腹腔镜妇科手术患者64例。入选标准：全身麻醉下行择期腹腔镜妇科手术患者，年龄18～80岁。排除标准：ASA分级>Ⅲ级；
预计手术时间<1 h或>3 h；
体重指数(BMI)<18.5或>29.9 kg/m2；
3个月内发生过任何脑血管意外，如脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)等；
3个月内发生过不稳定心绞痛、心肌梗死者；
肝肾功能严重异常者(严重肝功能异常：谷丙转氨酶、结合胆红素、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素其中之一大于正常值上限2倍；
严重肾功能异常：肌酐清除率<30 ml/min)；
存在糖尿病急慢性并发症者；
术前访视血压≥180/110 mmHg(WHO-ISH高血压指南3级高血压)；
确定/怀疑有滥用或长期应用麻醉性镇静镇痛药者；
3个月内再次手术者；
术中失血量过多或手术时间过长者。随机数字法分为晶体组和胶体组各32例。因手术时间过长或失血量过多剔除者4例，最终胶体组28例、晶体组32例完成研究。两组患者年龄、体重、手术类型及麻醉时长等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过医院伦理委员会审批(KY20202073-F-1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法患者入室后建立上肢静脉通道，按照分组进行液体预充，建立监测，包括无创连续血压监测、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图、麻醉深度。麻醉诱导采用丙泊酚靶控输注(效应室浓度3 μg/ml)，舒芬太尼4 μg /kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。气管插管后采用瑞芬太尼0.1～0.3 μg /(kg·min)，丙泊酚靶控输注(效应室浓度2～4 μg /ml)维持。按分组进行液体管理。晶体组和胶体组分别在麻醉诱导前输注乳酸林格氏液(生厂商：石家庄四药有限公司，批号2008041907)和羟乙基淀粉电解质溶液(生厂商：费森尤斯卡比医药有限公司，批号：81QH787)。输注剂量为18 ml/(kg·h)，输注时间为20分钟。随后分别按4～6 ml/(kg·h)的速度输注乳酸林格氏液和2∶1输注乳酸林格/羟乙基淀粉电解质注射液，维持脉压变异度(PPV)<12%。液体输注由一名不参与麻醉和指标评估的研究者实施，患者及指标评估者对分组不知情。手术结束(最后一针缝皮结束)前15 min给予纳布啡0.1 mg/kg，手术结束前5 min停用丙泊酚，手术结束时停用瑞芬太尼。停药前手控膨肺3次。手术结束后，待呼之睁眼、自主呼吸良好时拔除气管导管。

在T0、T3、T5时间点抽取静脉血，离心机3000转/分钟20 min后取上层血清-80 ℃冰箱保存，采用ELISA试剂盒(上海西唐生物科技有限公司)测定血清中SDC-1、HA、HS水平。记录患者术中和术后恢复指标。

1.3 观察指标① 手术结束时多糖包被降解物的水平(SDC-1，HA，HS)。②术中血流动力学指标；
记录输液前(基线)、麻醉诱导前、手术开始时、手术开始60 min、手术结束时、拔管后即刻的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)及心率(HR)。术中低血压发生率和血管活性药用量；

③术后24 h恶心呕吐评分(0分为无恶心呕吐，1分为有恶心无呕吐，2分为有呕吐)；
饮水时间、排气时间；
④术后住院期间主要并发症发生率(心肌梗死、心为衰竭、呼吸衰竭、二次机械通气、脑梗死)；
手术结束至拔管时间；
术后住院时间。

1.4 统计学方法统计分析采用SPSS Statistics 26.0软件。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；
非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；
计数资料以比例(%)表示，比较采用χ2检验。重复测量的血流动力学和多糖降解产物水平数据采用重复测量方差分析检验。影响因素分析采用Logstic回归。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组血清学指标比较两组患者术前、术中、术后的SDC-1、HA和HS水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。进一步多重比较表明胶体组SDC-1在术中和术后较术前显著下降(均P<0.05)，胶体组术中HS较术前显著下降(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血清学指标比较 (μg/ml)

2.2 两组血流动力学指标两组患者术中各时间点SBP、DBP、MAP及HR比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点血流动力学指标的比较

2.3 两组术后恢复指标比较两组患者术中低血压发生率和血管活性药物使用率比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。拔管时间、术后24 h恶心呕吐评分、饮水时间、排气时间和术后住院时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者住院期间均未发生预定义的主要并发症。见表4。

表4 两组患者术中及术后恢复指标

本研究结果表明，在腹腔镜手术患者，与乳酸林格氏液相比，预充和输注羟乙基淀粉溶液者多糖包被降解产物SDC-1和HS的水平更低，但两组患者术中血流动力学指标和术后恢复指标无显著差异。

既往研究观察脓毒症等状态下液体治疗对内皮多糖包被影响的较多[7]，但尚未见腹腔镜手术患者的相关研究。近年来，研究者们逐渐关注到围术期很多导致全身炎性反应增加的因素均可能对内皮多糖产生影响[8]，与本研究一致。Li等也在神经外科手术患者观察到了羟乙基淀粉溶液对多糖包被的有益效应[9]。但在另外一项对腹部手术患者的研究中，则仅观察到羟乙基淀粉对多糖包被可能无有害影响[10]，可能是由于该研究中是在患者发生低血压和使用苯肾上腺素的背景下使用羟乙基淀粉，此时患者可能已经发生了多糖包被的改变。在失血性休克的动物中，羟乙基淀粉甚至比全血还更有利于多糖包被的保护[11]。

本研究观察到乳酸林格氏液对多糖包被降解无影响。尽管有些研究提示晶体液可能对多糖包被有害，但与目前的研究结果并不一致[12,13]，而且以动物实验为多，缺乏高质量的临床研究；
其次这些有害效应的结果更多的是与快速大量输注有关[14]，而以本研究中所采用的剂量和速度进行预扩容和输注，并不会对多糖包被产生不良影响；
此外，既往研究中所用晶体液大多为生理盐水，而平衡盐液的影响还有待研究证实。

尽管我们观察到了羟乙基淀粉溶液对多糖包被可能的益处，但在血流动力学指标和术后胃肠功能恢复指标等方面，两组患者并未表现出差异。本研究纳入的均为ASAⅠ～Ⅱ级手术时间较短的患者，而液体种类对多糖包被的影响在老年患者、大的腹部手术、骨科手术、心胸手术等容量管理难度较大的患者尤其值得关注[15]。

本研究的局限性在于对多糖包被的测量为间接性方法。正交相位光谱法和侧流暗场成像可用于多糖包被的直接测定[16]。但既往研究表明其测量结果的可靠性及其与多糖包被完整性的相关性仍然值得怀疑。目前临床实践中量化多糖包被降解的最常用方法仍为测量血清中的多糖包被降解物[17]。多项研究均表明SDC-1 是一种相对公认的多糖包被降解生物标志物。

综上所述，腹腔镜手术患者输注羟乙基淀粉溶液比单纯输注乳酸林格氏液可能更有利于多糖包被的稳定，对于维持微循环的稳定可能有益。