乳腺癌术后上肢功能障碍评估工具的研究进展

雷静 李金花 陈婕君 李星凤 黄新娟 魏涛 廖敏 肖羽乔

2020年女性乳腺癌新发病例数首次超过肺癌，成为目前全球最常见的癌症，发病率和死亡率位居我国女性恶性肿瘤之首[1]。手术是乳腺癌综合治疗的重要手段，可提高乳腺癌生存率，降低死亡率[2]。但手术所致的组织损伤、淋巴循环系统破坏会影响患侧上肢功能，造成不同程度的上肢功能障碍[3]，是乳腺癌术后最常见的并发症[4-5]，约12%～51%的患者在术后3～6个月后会出现不同程度上肢功能障碍，严重影响生活质量，延缓患者康复[6-7]。采用简明易操作、快速有效的评估工具或方法，早期识别患肢功能障碍对促进乳腺癌患者康复具有重要意义[8]。本文对国内外指南和共识推荐的评估工具，从评估内容、信效度和应用现状等方面进行综述，为医护人员评估与管理乳腺癌患者术后上肢功能障碍提供参考。

上肢功能障碍是指患侧肢体出现肿胀、疼痛、肌肉萎缩、活动受限等症状，主要表现为肩关节功能障碍、上肢淋巴水肿以及运动功能障碍、肌力下降等，严重影响患者的情绪和生活质量[9-11]。由于手术范围大、切口张力较高，会破坏机体组织结构，影响淋巴及静脉回流，导致术后出现肩部僵硬、上肢肿胀、活动受限等功能障碍症状[12]。放疗可引起局部组织水肿和瘢痕形成，导致上肢功能障碍[13]，放疗后肩关节功能障碍的发生率为65.2%[14]。术后未及时功能锻炼，是导致肩关节活动障碍的重要因素之一[15]。部分患者因为疼痛、害怕影响切口愈合不敢自主运动，加重了肩关节术后组织粘连，患肢发生功能障碍。医护人员是否准确及时地评估术后上肢功能、指导患者采取主动康复运动，也影响术后上肢功能康复效果[16]。如丘淑芬等[17]研究显示，乳腺癌化疗后采用康复树涂鸦结合中等强度交替训练，可有效提高患者肩关节活动范围，促进上肢功能恢复。

在护理评估中，量表的运用能够使评估的过程和内容标准化，保证护理评估的质量。目前，乳腺癌术后上肢功能障碍的评估工具包括主观和客观评估工具，主观评估工具从患者角度出发评分，客观评估工具则从医源性角度评价术后上肢功能。

2.1 主观评估工具

2.1.1 DASH简式评分表(QuickDASH) DASH量表（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand ,DASH）是2001年加拿大工作与健康研究所Beaton等研制的自我评估上肢功能障碍程度的工具，用于评估日常生活、社交娱乐及症状严重程度，共31个条目。2005年Beaton等[18]将其改良为DASH简式评分表，条目精简为11个，更为简明、易于操作。患者在医护人员指导下开展自我评定，评定内容包括日常生活功能及上肢症状。根据患者完成日常生活活动的难易程度分为5级：“无困难”计1分；
“有点困难”计2分；
“有困难但能做到”计3分；
“很困难”计4分；
“不能”计5分。上肢症状部分根据严重程度分为“无、轻微、中度、重度、极度”5级。DASH分数计算公式为：上肢功能总得分=[ (患者得分/应答条目数)-1]×25，得分范围为0～100分，得分越高说明患者上肢功能障碍程度越严重[19]。2014年廖春丽等[20]采用中文版QuickDASH评估110例乳腺癌患者术后上肢功能障碍程度，结果显示量表的克朗巴赫系数（Cronbach’sα系数）为0.911，内部一致性较好，可有效评估和监测乳腺癌上肢功能。Orfale等[21]将其翻译成巴西版本并验证了量表效能，评定者间信度（IR）为0.762～0.995，组内相关系数（ICC）为0.97～0.99，表明该量表具有较高的可靠性和信度。Lee等[22]对83例患者分别在术前及术后2周、3个月、9个月采用韩文版QuickDASH评估上肢功能障碍程度。

该量表有助于医务人员准确评估患者上肢功能障碍严重程度，内容简单，操作方便，由医护人员指导患者评定并回答疑问，15 min内可完成评估。但同时也导致了其客观性弱于其他评估工具，调查结果在很大程度上依赖于患者主观自我评估及报告。未来可以考虑在乳腺癌不同类型上肢功能障碍患者中使用此量表，如乳腺癌化疗患者、放疗患者、术后患者，扩大患者研究类型，进一步研究该工具的适用性。

2.1.2 上肢运动功能评分（FMA） FMA是第一个评估上肢感觉-运动情况的定量量表，内容包括运动功能、感知功能、平衡功能、关节运动功能、疼痛5个部分，包含上肢反射活动、屈肌共同运动等共33个条目。总分为66分，每项条目0～2分（0=不能执行，1=部分执行，2=完全执行），评分越低说明上肢运动功能越差[23]。目前，该量表已经被翻译成丹麦语、西班牙语等多个版本。丹麦版本FMA的ICC为0.95、95%置 信 区 间（95%CI）为0.93～0.98，已被证实是测量上肢功能障碍可靠和有效的评估工具[24]。哥伦比亚学者Hernández等[25]纳入60例术后患者，在功能锻炼阶段的10 d内连续2 d使用该量表评估并记录患者上肢功能。赵文婧[26]使用FMA评估乳腺癌术后上肢水肿患者治疗前后的上肢运动功能。

该量表适用于评估术后发生的淋巴水肿型上肢功能障碍，在使用过程中，需要充分考虑到语言及文化的差异性。使用FMA汉化版要遵循标准化的评估流程，准确评估。但目前尚缺乏大样本研究的检验，还需扩大样本量进一步验证此量表的信效度。同其他工具相比，FMA的条目更为繁多，部分条目在某些乳腺癌患者中不适用，比如功能障碍急性期乳腺癌患者无法评估“肩外展90°”“手触腰椎”等条目，未来有望开发调试出适合我国乳腺癌患者疾病不同阶段特点的FMA。

2.1.3 上肢活动能力评分(ULHAT) ULHAT是2017年澳大利亚学者Nicholson等[27]开发的一种评估上肢活动能力的工具。量表由12个条目组成，评估肩部、肘部、手掌三个部位，通过做被动运动、辅助运动和主动活动测量患者上肢的活动能力。采用二分法筛查计分，选择“是”计1分，选择“否”不计分，总分12分，得分越低说明上肢活动能力越差。此评估工具的临床可靠性和有效性得到了验证，ICC=0.92，95%CI为0.89～0.97，各条目的敏感度为0.84，特异度为0.77。ULHAT作为一种评估上肢活动能力的工具，显示出较高的可靠性，帮助改善医务人员对乳腺癌术后患者上肢功能的评估效果。

2.1.4 肩关节功能评分（CMS） CMS是由学者Constant等[28]1987年研制而成，用于评估乳腺癌术后放化疗肩关节功能，是目前使用最为广泛的肩关节评估量表之一。该量表满分为100分，分4个部分组成：疼痛15分、肌力25分、日常活动20分及肩关节活动度40分，评分越低说明患者肩关节功能越差。考虑到评估过程中对肌力评分时年龄及性别存在差异，可能会影响评分的准确性。学者Patel等对此量表进行了改良，去除肌力这一选项，总分变为75分，具有和原量表同样的信效度[29]。Maqdes等[30]将其翻译成阿拉伯语，对125例患者进行一项随机对照实验。结果显示Cronbach’sα系数为0.74，ICC为0.83，证实了CMS具有可重复使用、内部一致性好，灵敏度高的特点。陈曦等[31]运用CMS评估康复训练对术后淋巴水肿程度的影响，周丽等[32]采用CMS评估乳腺癌根治术后患者上肢肩关节功能和生活质量。

该量表的优点在于包含患者自我评估和临床检查2部分，主客观相结合，更为全面。虽然对肩关节功能进行了评分，但对于评估结果无准确分级，可以考虑和其他分级量表共同使用，完善评估结果。此外，在编制者的研究中未过多解释条目选择和分值分配，很大程度上是人为确定的，无法证明其科学性。

2.1.5 Norman电话问卷 Norman电话问卷是2001年美国学者Norman等[33]编制的上肢淋巴水肿评估工具，采用电话访问的形式评估患者手臂肿胀状况，确定患者淋巴水肿程度。该问卷共3个问题，询问患者近3个月内手部、前臂、上臂3个部位的肿胀差异程度，总分为9分。0分为阴性，1～3分为轻度水肿；
4～6分为中度水肿；
＞6分为重度水肿。问卷的灵敏度为0.86～0.92，特异度为0.90[34]。2015年刘瑾等[35]将其翻译成中文版，评估乳腺癌术后淋巴水肿的程度。结果显示，该量表的重测信度为0.75、灵敏度为0.56，适用于乳腺癌术后患者淋巴水肿的初步筛查，方法简便可行。医护人员进行上肢淋巴水肿初步筛查时，除使用客观评估工具外，要结合乳腺癌术后淋巴水肿的危险因素，如患者手术切口、淋巴结清扫级别、术后放疗等高危因素开展评估[36]。

该量表的优点是通过电话访谈患者，可在2 min内完成评估，且能提升患者对自身肢体变化的关注度。但该工具很大程度上依赖于患者所感知到的肢体大小差异，也受到患者文化水平和疾病相关知识储备的影响。在以后的研究中可以考虑增加问卷的问题数量，如多种淋巴水肿症状的测评，并完善客观评估内容，有利于优化Norman电话问卷的判定准确性。

2.2 客观评估工具

2.2.1 肩关节活动度（ROM） ROM指肩关节运动时通过的运动弧度或转动的角度。肩关节功能丧失导致的上肢功能障碍占比近60%，因此，测量ROM是衡量乳腺癌术后上肢功能的主要客观评价指标[37]。医护人员采用肩关节活动标尺对患侧肩关节前屈、外展、后伸、内外旋的角度进行测量。肩关节功能障碍程度分为：轻度、中度、重度，无症状为正常[38]。通过测量ROM可确定患者是否有关节活动受限、受限的程度，判定康复的程度[5]。李医明等[16]在乳腺癌患者术后15 d和15周测量ROM作为观察指标之一。使用此工具时，医护人员应充分考虑到功能障碍程度，结合临床实际开展评估。

2.2.2 上臂周径测量 上臂周径测量是使用专业卷尺测量腕关节、鹰嘴下10 cm、鹰嘴上15 cm的周径作为上肢臂围数值，如果任意周径超过健肢2 cm以上，即诊断为乳腺癌相关性淋巴水肿[39]。依据Treves制定的乳腺癌术后上臂周径测定方法测量患者上肢淋巴水肿程度，对比患侧与健侧的上臂周径数值，将手术后患者上肢淋巴水肿程度分为轻度（差值＜3 cm）、中度（差值范围3～50 cm）、重度（差值＞50 cm）[32]。

2.2.3 肌力检查 肌力检查主要用于评估乳腺癌患者术后患肢的功能障碍程度和康复程度，包括肌力和肌张力检查，常与其他主观上肢功能障碍评估量表/问卷结合使用。①肌力：以弹簧秤测量，依次做各关节运动，观察肌力是否正常、有无减退或瘫痪，并根据测量结果分级。肌力程度分为6个等级：正常5分、良好4分、普通3分、差2分、抽动1分、无0分。肌力评估测试的分数累计，以0～5分6级尺度代表肩关节肌肉力量受损严重程度。分数越低，表示肩关节肌肉力量越差，上肢功能越差[31]。②肌张力检查：受检者肢体处于完全放松的情况下被动运动以测其肌肉阻力[40]。

2.2.4 肌电图 肌电图是诊断臂丛神经损伤的主要辅助检查，能够早期判断神经损伤的性质、严重程度。乳腺癌手术造成的臂丛神经损伤发生率低，一旦发生，往往呈进展性恶化趋势。有研究者[41]用肌电图记录乳房切除术后6个月患者双侧肩部肌肉的电活动，通过肩部肌电图及肌肉力学分析发现患者患侧肩胛骨运动模式不同于正常同龄女性。肌电图可运用于乳腺癌上肢功能障碍全程评估，对于明确患者上肢功能的状态、制定康复治疗计划、评估康复疗效及判断预后有着指导性的意义。此检查需要在医院进行，依赖专业人员和仪器来进行测量和评估患者神经损伤程度。

主观评估工具高效省时，方便易行，有助于快速识别上肢功能障碍类型和严重程度，不足之处在于受患者自我感受的影响较大，可靠性和精确度有待提高,并且大多量表由国外学者开发和编制，适合评估不同类型上肢功能障碍患者；
部分量表按照西方人的生活习惯制定，有些条目不符合中国国情，影响了评分的准确性。国内学者对量表进行汉化和信效度检验，适时增加、删减、修正条目，使其更加适用于评估中国乳腺癌患者。目前使用得最多的是QuickDASH和CMS，常联合用于评价术后乳腺癌患者肩关节功能。DASH评分和CMS在临床应用中有很大的差异，DASH评分判为优良的患者往往CMS得分不高。出现这种情况的原因可能是因为CMS易出现误差，且它不能完全代表患者的感受[42]。自评类Norman电话问卷评估患者3个月内的症状，可能会存在回忆偏倚。

客观评估工具是较准确、可靠的评估工具，但同时成本较高，需要患者配合度高，需要特殊的医疗设备和环境，依赖专业人士进行分析、诊断[8]。如活动度检查、周径测量、肌电图等需要医务人员操作并评估，并需要同量表结合使用，增加评估准确性。采用主观和客观评估工具相结合的方式，同时使用多个量表，可以获取更加客观、真实的评估结果，指导医务人员提供个性化的干预方式。

本研究对国内外乳腺癌术后上肢功能障碍患者评估工具的主要内容、特点及应用情况等进行了综述，现有的评估工具主要是针对上肢功能障碍发生的不同部位、不同症状进行评估；
医护人员在选用评估工具时应充分考虑到患者类型、治疗方式、上肢功能等具体情况，结合测评工具特点选择最合适的工具。目前临床上使用的大多是由国外开发、我国学者进行汉化的上肢功能障碍评估工具，尚缺乏对我国乳腺癌人群上肢功能障碍评估工具的开发及工具的适用人群、适用症状等研究。在未来的研究中可以结合国情、文化、人种特点及治疗康复不同阶段、不同术式的乳腺癌患者，开发适合我国乳腺癌上肢功能障碍评估工具。评估术后上肢功能障碍目的是进行有效干预，下一步可以对干预措施进行探索，以期减少乳腺癌术后上肢功能障碍的发生率，最大程度促进患者康复，提高患者生活质量。此外，随着互联网信息技术在医疗中的应用，基于信息技术的乳腺癌上肢功能障碍评估工具将助力于智慧医疗的发展。