津沽疮疡学术流派高憩云《外科医镜》学术特点浅析*

朱朝军，郭远强，孙 旭，张朝晖**

(1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；
2.南开大学 药学院，天津 300350；
3.天津中医药大学 研究生院，天津 301617)

高思敬(1850～1925)，号憩云，清代外科名医，曾在津门行医，专攻外科，被誉为“津门华佗”。高先生著有《高憩云外科全书》，包括《外科医镜》《外科三字经》《外科问答》《逆证汇录》《运气指掌》《五脏六腑图说》等七部著作。高先生是津沽疮疡学术流派的开拓者和奠基人，《高憩云外科全书》是津沽疮疡学术流派的肇始之作。其中尤以《外科医镜》篇幅宏大，论治最精。本文介绍其学术特点，以飨读者。

高先生认为，读书不能拘泥于书，用批判的思想读书，继承其精华，弃其糟粕。读者当师其长而舍其短，细心玩索，使书为我所用，不可拘泥于书。每一书有一书之见解，每一书有其优点也有其不足，有详细论述此处而略于他处，有时各执一说，学术观点不同。此外，高先生认为，南北风土不同，古今天时或异，同样的症状，认识理解或相差悬殊，同样的方剂配伍，各有所见。读书要注意地域差异对治疗的影响，强调因地制宜，不可囿于原文。此外，还提醒读者注意古今天气、环境变化，语言、文字演变等因素对理解原文的影响。高先生通读了明末及清代的广为流传的外科诸书，每一书都有其独特的见解(见表1)。了解这些外科著作的特点，可以使我们在汗牛充栋的外科专著中选择适合的书籍来读，事半功倍，提高学习效果。

2.1 先审阴阳，知常达变

清代名医顾世澄、民国外科名医张山雷均强调疮疡首辨阴阳。局部的阴阳辨证指导外用药的选择。对于阴阳辨证，高先生主张知常达变，深谙万物“阴中有阳、阳中有阴”之道，动态辨阴阳。高先生认为，人之身体分五层，皮、脉、肉、筋、骨，五层生五症，痈疽疮疡疖，发于筋骨为疽，为阴；
发于肉者为痈，发于皮里肉外为疡，为阳；
发于肤凑者为疮，为疖；
此为常也。

高先生指出，今人但知阴证、阳证、阴阳相等证三者而已，而不知阳中有阴，阴中有阳，阴证有至阴，阳证亦有至阳。有状似阴而实阳者，流注、串毒是也；
状似阳而实阴者，疔疮、发背、脑疽是也。然流注亦有纯阴证，贴骨流是也，疔疮、发背、脑疽亦有纯阳症，类疔疮、类发背、类脑疽是也。若能辨明表里阴阳、寒热虚实，则治痈疽大致不外是矣。此为变也。在临证时，贯彻阴阳辨证指导遣方用药，方无纯阳、纯阴方，或以阳药为主、佐使阴药，或以阴药为主，佐使阳药。

2.2 创立半阴半阳证内服方剂

半阴半阳证是外科常见的局部证型之一。在临床上用于治疗半阴半阳证的外用药有冲和膏，而治疗半阴半阳证的内服方剂尚未可见，高先生创立了半表半里中和汤，填补了空白。方由四君子汤合透脓散加陈皮、乳香、没药减穿山甲组成，水酒各半煎服。治疮属半阴半阳证，似溃非溃，似肿非肿，因元气虚弱，失于补托所致。从药物组成分析，半表半里中和汤属补、托制剂。

补托是中医外科常用的内治原则之一，常用的方剂为托里消毒散，与前方比较，二者药物组成基本相同，后者少乳香、没药、陈皮，多白芍。前方在补益气血、托毒消肿的同时加用了乳香、没药以活血行气止痛、消肿生肌，酌加陈皮理气健脾以顾护脾胃。近代医学名家张锡纯认为乳香、没药药对具有宣通脏腑、流通经络的作用，加强通经活络的功效。白芍性微寒，味苦、酸，归肝经、脾经，在方中起到养血止痛之功效。半表半里中和汤功能补气温阳、清热解毒、活血通络，温清并用，调和阴阳。同时，抓住了外科疾病邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和的病机，加乳香、没药、陈皮以活血理气止痛。后方应用白芍加强补虚。见表2。

表2 半表半里中和汤和托里消毒散异同

高先生受正宗派学术思想的影响，在应用药物治疗的同时，强调痈疽脓成用刀或针，辨其深浅而施治。脓浅用刀当头刺破，脓出肿消。脓深者应用火针当头针破。内脓已成，若不刺破引流，可能造成溃伤筋脉，造成残废；
或穿透内膜(胸膜、腹膜等)，脓从内泄，经久不愈，甚至造成走黄或内陷而危及生命。

在书中记载了火针、三棱针、弯刀、卧刀、喉刀、薄口刀、双钩、单钩等多种刀针，针对不同部位、深浅各异的脓肿，选择不同的刀针，应用不同的切开、刺破方法。脓成当用刀针，否则病情由轻转重，或由重转危。同时强调要恰到好处，皮薄针深伤好肉，肉厚针浅毒犹存。强调应用刀针时莫伤脓腔的内膜，避免破坏已形成的护场，造成毒邪的扩散。

脾胃为后天之本，气血生化之源。脓由气血所化生，外科尤以调理脾胃为要。高先生重视调理脾胃。《外科医镜》中记载了多个调理脾胃的方剂。在临床实践中，他擅用八珍汤以调和营卫、顺理阴阳、滋养气血，起到进饮食、和表里、退虚热的作用。人参养荣汤、补中益气汤可治饮食无味，后者能调饮食失节。人参黄芪汤可治溃疡虚弱，不睡少食。托里清中汤治痈疽脾胃虚弱，饮食少思。托里建中汤治寒凉伤脾损胃，饮食少思，凡餐无味，或作呕泄泻。托里温中汤可调心下痞满，肠鸣腹痛，大便微溏，食则气短，呕逆不得安卧。香砂六君子汤治溃疡脾胃虚弱，恶心呕吐，不思饮食，完谷不化。醒脾益胃汤治溃疡脾胃虚弱，过食生冷，胸膈不宽，时打饱嗝。八仙膏治痈疽脾胃虚弱，饮食无味，食不作饥，或食少呕泄。胃爱丸用治溃疡脾胃虚弱，不喜饮食，用开胃进食无效脾崩之象者。食进为吉。上述诸方涵盖了脾胃虚弱、脾胃阳虚、寒邪伤胃等多种原因造成的脾胃运化失司症状。在剂型方面，包含了汤剂、丸剂和食补之药糕。

另外，在清热解毒、托里消肿、温阳散寒方剂中也可看到顾护脾胃的药物。如黄连消毒汤中用陈皮、黄芪、甘草；
神应异功散中用异功散；
半表半里中和汤中包含异功散等。通过对比上述方剂药物组成，高先生常用顾护脾胃药物包括白术、茯苓、木香、苍术、藿香、砂仁、陈皮、人参、黄芪、白蔻仁、益智仁、麦芽、姜、枣、山楂、紫苏，或温、或健、或醒、或补、或化、或行，用于寒湿阻滞、胃寒、脾胃虚寒、脾气虚、脾胃气滞、肝郁脾虚等。

表3 顾护脾胃方剂及药物

5.1 祛腐生肌、偎脓长肉

祛腐生肌是津沽疮疡学术流派的主要外治理论之一。唐代孙思邈在《备急千金要方》中提出：“夫痈坏后，有恶肉者……恶肉去后，敷生肌散……好肉速生。”清代吴谦等在《医宗金鉴》中提出：“腐者，坏肉也……腐不去则新不生。”高先生在《外科医镜》中指出：“生肌玉红膏治诸般溃烂、棒毒等疮……挑膏温化，遍搽腐上，外盖太乙膏，早晚洗换一二次，内服大补脾胃之药，以祛腐生肌，疮口自敛；
发背膏药方治发背、搭手初起将成，疼痛难忍，已成腐肉不脱，新肉不生，用此定痛，化腐生新。”在方歌中指出祛腐生新能止痛。高先生首次提出了生肌玉红膏祛腐生肌治疗慢性溃疡。

已故津沽疮疡学术流派第三代传人李竞教授发展了祛腐生肌理论并做了大量的基础与临床研究[1]。李竞教授指出祛腐生肌是皮肤溃疡愈合的规律之一，并辨证地提出了祛腐与生肌的关系，或以祛腐为主兼生肌、或以生肌为主兼祛腐，或祛腐生肌各半，生肌可祛腐、祛腐可生肌[2～3]。祛腐生肌是指导疮疡治疗的重要理论之一，仍在指导临床实践。除了玉红膏外，还记载了九一丹、水银红膏、化腐紫霞膏、黑虎丹、穿粉散等外用药。

腐肉未尽，浓汁不多者，将三仙丹与黄蜡膏混匀制成水银红膏，引脓生肉芽，偎脓长肉。在肌薄无肉之地，忌用九一丹以防损筋伤骨，应用地字提毒干掺溃疡膏药中，呼脓、拔毒、止痛，脓载邪出。浓汁不干，过多者，应用生肌干脓散，外贴膏药，收脓生肌。脓腐已净，新肉已生阶段，擅用生肌散(治湿毒、治疮口不合、痔疮门三方)、人字生肌作为掺药，合用太乙膏、玉红膏等偎脓长肉促进创面愈合。

5.2 创制针刀，给邪出路

高先生治疗疮疡擅用针刀，创制了“弯刀”用于清除脑疽、发背、搭手烂肉，“卧刀”用于手掌、头顶薄肉处切开引流，脓出不畅者应用“脓窠”给邪出路。此外，记载了五式刀、小薄口刀、大薄口刀、双钩、单钩、喉枪、喉刀等手术器械。这些器械配有图谱，并说明了其应用要点，开创了中医外科手术器械的先河。

高先生治疗疮疡强调脓成及时切开排脓、否则可能造成损筋伤骨的严重后果、甚至走黄内陷。在书中指出：内脓已成，若不即刺破，势必日渐套大，重者溃伤筋脉，残废终身，甚至穿透内膜，脓从内泄。同时，在强调切开引流之时，切勿切开过深伤及内膜，造成感染的扩散。已成脓者高先生善用火针刺破，并强调辨脓深浅指导切开的层次和深浅，同时根据脓肿部位的不同，提出相应的刀针切开手法，避免损伤内膜，变生他症。此外，在足跗发的医案中记载了两例(足跗被篾片戳伤、足底被竹跟戳伤)异物留在疮面内致伤口不愈合的病例，两例经清除异物后，伤口数日愈合。高先生的这些学术思想为后人“给邪出路”理论的提出奠定了基础。

后经李竞教授总结提出给邪出路理论。李竞教授把“邪”分为有形和无形两大类。可消散的属于无形之邪；
不能消散的属于有形之邪，如脓腐、死骨，以及污染的线结和异物等[4]。李竞教授提出了多种给邪出路的方法，邪去之后，正方能安，肉芽组织生长，疮面愈合[5]。

综上，高憩云倡导内外治结合，认为学习外科著作应批评继承，重视阴阳辨证，创立方剂，强调顾护脾胃，主张刀针切割，并提出了许多至今仍指导临床的外治原则。高憩云所著《外科医镜》论证溯本求源，鞭辟入里，立方斟酌确当，发前人所未发，云近代人所未云，奠定了津沽疮疡学术流派的理论基础。我们所述仅是管中窥豹，抛砖引玉，希望推动中医外科学的继承与发展。