腰方肌阻滞复合酮咯酸对小儿疝修补术后镇痛作用及白细胞介素-6的影响

叶冰倩，朱 钧，张雪蓉 (新疆自治区儿童医院麻醉科,新疆 乌鲁木齐 830000)

18岁以下儿童腹股沟疝的发生率从0.8%～4.4%不等，幼儿未修补的腹股沟疝嵌顿发生率在6%～18%，对肠道和睾丸有潜在风险[1]。小儿腹腔镜下疝修补术(LH)已被作为传统开腹疝修补术(OH)的替代术式，其不需要解剖输精管和精索血管(在处理开腹或先前腹腔镜修补后复发的疝气时尤其有用)，可减少术后疼痛，促进术后康复[2]。小儿疝修补术术后慢性疼痛发生率约为5%，因儿科患者缺乏多模式镇痛干预的既定有效性，从而导致术后疼痛控制不佳，术后满意度降低[3]。超声引导下后路腰方肌阻滞(QL2)在小儿下腹部手术中的相关研究较少，因其适用于腹部、髋部、下肢手术等的辅助麻醉和围术期镇痛，QL2能同时阻断体表痛及内脏痛，镇痛效果更好，且持续时间相对较长[4]，是目前被认为小儿下腹部手术的一种有效镇痛技术[5]。酮咯酸作为一种非甾体抗炎药，具有镇痛、抗炎、解热等作用，早在2009年酮咯酸作为唯一的儿童注射用针剂被纳入了《小儿术后镇痛专家共识》。此外，目前的疼痛理论认为生理疼痛是由组织损伤引起的，所有生物体细胞对损伤的应答都是炎性反应[6]。促炎细胞因子包括有白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-4(IL-4)、IL-6、IL-8、IL-10等，可诱导周围和中枢神经系统的敏感化，从而导致疼痛增强(痛觉过敏)。所以，除儿童疼痛行为量表(FLACC)外，该研究将IL-6也作为疼痛评估的参考指标。

1.1一般资料：本研究为前瞻性单盲研究，纳入2021年6月～2022年2月在新疆儿童医院就诊并行腹腔镜下疝修补术的小儿患者89例，年龄2～6岁的男性患儿，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，手术时间在2 h以内，无肝、肾、神经系统及其他生长发育问题，家属对治疗及试验方案均知情同意并签字。排除标准：有相关麻醉及镇痛药物过敏史；
有穿刺部位感染、破溃或皮肤缺损；
有腹股沟斜疝嵌顿组织坏死和(或)其余疾病所致发热或全身感染症状；
有外周神经系统疾病；
有血液及凝血系统疾病；
有先天性心、肺、肝、肾功能不全的患儿；
家属不同意，不予以签署知情同意书。采用随机数字表法分为3组，单纯神经阻滞组(S1 组)29例，单纯酮咯酸(S2组)30例，神经阻滞复合酮咯酸(R 组)30例。本研究经过本院医学伦理委员会批准。

所有参与研究的患儿术前相关检查完善并测定IL-6值，各组患儿均不使用术前用药，患儿入室后均给予血氧饱和度、心电、血压、呼吸频率监护，面罩吸氧，开放静脉通道。麻醉诱导：丙泊酚2.5～4 mg/kg，枸橼酸芬太尼1～2 μg/kg，咪达唑仑(江苏恩华药业)0.05～0.1 mg/kg，维库溴铵0.05 mg/kg。对于无法配合建立静脉通道患儿给予七氟烷(上海恒瑞医药)吸入诱导后再行静脉诱导。3 min后，可视喉镜下经口行气管导管插入，按年龄/4+4=ID(带套囊)选择合适导管，根据年龄/2+12=插管深度和听诊双肺呼吸音确定导管深度，设定潮气量8～10 ml/kg，吸呼比1∶1.5～2.0，呼吸频率12～15次/min行机械通气，呼末二氧化碳分压35～45 mmHg。瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)，丙泊酚9～12 mg/(kg·h)，全凭静脉麻醉维持，术中未再追加肌松药。术中维持心率、血压波动在基础值20%以内。

1.2试验方法:S1组患儿在手术结束后，麻醉未醒未拔管的情况下行超声引导下行QL2，S2组患儿在患者麻醉诱导前静脉给予酮咯酸(山东新时代药业)，R组患儿在麻醉诱导前静脉给予酮咯酸，于手术结束后、拔管前行超声引导行QL2。酮咯酸0.5 mg/kg给药，阻滞按0.25%罗哌卡因(宜昌人福药业)0.5 mg/kg给药。各组均待患儿清醒，肌力恢复，呼吸频率及潮气量稳定的情况下拔除气管插管。研究过程采用单盲，由一名有经验的麻醉医师行所有入组患儿的麻醉管理、酮咯酸输注及神经阻滞，另一名麻醉医师负责术前及术后各时段IL-6的测定和术后FLACC量表的评估打分，后者对分组情况未知。

1.3观察指标:收集所有患儿术前、术后6 h、24h的IL-6值，术后1 h、6 h、12 h、24 h进行FLACC量表评分。若因术后疼痛控制不佳而不得不追加其他镇痛药物者，则自动不参与后续评估。

2.1三组患者一般情况比较:纳入样本的89例男性患儿中疼痛程度均有一定程度缓解，试验过程中无因药物使用不当或操作不当而导致的不良事件。S1组1例患儿因术后疼痛缓解不佳而追加相关镇痛药物，自动不参与该研究。三组间患儿在ASA分级、年龄、体重、手术时长等方面采用非参数秩和检验和方差分析比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般情况比较

2.2三组患者IL-6测定值比较：三组间术前IL-6值比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后6 h R组IL-6值低于S1组、S2组，差异有统计学意义(P<0.05)，S1组和S2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h S2组IL-6值低于S1组，R组仍低于S1组、S2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、图1。

表2 三组患儿术前及术后6 h、14 h IL-6值比较

图1 三组患儿术前、术后IL-6值比较

2.3三组患儿术后FLACC评分比较:三组患儿术后FLACC评分总体呈下降趋势。术后1 h、6 h、12 h、24 h评分，S1和S2组之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
R组在术后4个时间点FLACC评分均低于S1、S2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、图2。

表3 三组术后1 h、6 h、12 h、24 h FLACC评分比较分)

图2 3组患儿术前术后FLACC评分比较

临床上普遍认为小儿腹腔镜下疝修补术创伤较小，相应的术后疼痛程度也较小，加之小儿对疼痛表达不准确，评估相对困难，临床医师担心相关药物不良反应，以及对该人群的相关研究有限等因素，小儿患者术后疼痛问题往往被忽视[7]。但有研究表明，小儿患者的疼痛敏感度较成人高至2～3倍[8]，为促进小儿术后快速康复，需要进行更多更广泛的术后疼痛治疗的研究。本研究结果显示，在3组术后4个时刻点的FLACC评分总体均呈下降趋势，说明3组干预均为小儿患者提供了一定程度的术后镇痛效应。R组术后各个时间点的FLACC评分较S1和S2组均显著降低，说明R组的术后疼痛效果显著优于S1和S2组。由于考虑到受试对象为小儿患者，遂并未设立空白对照组，这也是本实验的不足之处。

随着以区域麻醉为主导的多模式镇痛受到广泛关注，腰方肌阻滞作为多模式镇痛的一部分已被用于腹部手术术后镇痛，是控制术后疼痛的有效方法之一，利于术后快速康复。腰方肌阻滞分为肌内、前路、后路、外侧路4种入路，其中后入路阻滞技术操作较简单，且内部器官穿刺的风险相对不显著[9]。同时有研究证实在小儿下腹部手术术后疼痛治疗中，QL2效果优于传统的腹横筋膜阻滞[10]。本研究选取该阻滞方法也是为进一步探讨将QL2复合酮咯酸应用于小儿腹腔镜下疝修补术术后镇痛的可行性及有效性，在后续小儿临床术后镇痛的方式选择中可以提供些许参考。由于本研究的试验组为复合酮咯酸组，遂未对阻滞药物浓度进行分组，根据查找相关资料，统一选择0.25%罗哌卡因0.5 mg/kg行神经阻滞以此来控制变量。QL2在术后镇痛方面的有效性虽已证实，但仍为有创操作，其带来的相关部位穿刺痛可能仍存在，但从S1组和S2组的术后FLACC评分比较可以看出，该因素并未对临床研究产生有意义的干扰。

酮咯酸氨丁三醇是非甾体类抗炎药，其作用机制主要为酮咯酸氨丁三醇在体内转换为酮咯酸，产生的酮咯酸可以抑制环氧合酶，从而减少前列腺素的生成，从而起到抗炎、镇痛等作用。酮咯酸氨丁三醇静注30 min内即可起效，1～2 h可达血液浓度高峰，作用维持时间达4～6 h[11]。为确保术毕镇痛作用已起效，本研究采用麻醉诱导前静脉给予酮咯酸氨丁三醇。从本研究结果可以发现，在术后6 h、24 h所测得的IL-6值R组均显著低于S1组和S2组，但在术后24 h，S2组低于S1组，此结果主要考虑与酮咯酸氨丁三醇抗炎的药理作用相关。有研究显示，炎症相关细胞因子在术后3～24 h达到峰值[12]。本研究该种术式术后住院时间一般在1～1.5 d，在本研究中所选时刻点测量的IL-6值并未显示出其峰值，所以需要更进一步的缩短测量时间点、延长术后测量的时间来进行相关研究。但就目前结果可以得出，与S1组和S2组相比，R组的干预措施是可以显著降低术后IL-6值水平。

综上所述，超声引导下后路腰方肌阻滞复合酮咯酸在小儿腹腔镜下疝修补术术后镇痛效果更佳，可以显著降低术后24 h内的疼痛程度，且使术后24 h内IL-6水平显著下降，从而缓解机体炎症，促进快速康复，提高患者镇痛满意度。