两种时机行负重训练对老年股骨颈骨折患者术后关节功能及并发症的影响

杨 佳 (天津市蓟州区人民医院骨二科，天津 301900)

股骨颈骨折发生于股骨颈基底部与股骨头之间，占全身骨折的3.58%，其在老年人群中较为常见，随着近年来人口老龄化加剧，股骨颈骨折发生率呈明显上升趋势[1]。闭合复位空心钉内固定手术是治疗无移位股骨颈骨折主要方法之一，但老年患者因身体机能衰退，易出现术后康复不理想情况。如何有效恢复老年股骨颈骨折患者术后关节功能，降低并发症发生率，提高患者生活质量，一直是研究热点。负重训练可发挥机械应力刺激作用，对骨折愈合及下肢功能改善有积极意义，是术后康复护理的重要内容，但目前对于老年股骨颈骨折患者内固定术后开展训练的具体时机尚无统一意见。本研究在术后不同时机对老年股骨颈骨折患者实施负重训练，以期为其临床康复提供指导。

1.1一般资料：纳入2020年3月～2021年2月我院收治的股骨颈骨折患者96例。纳入标准：年龄≥60岁；
符合股骨颈骨折诊断标准[2]；
单侧新鲜骨折；
手术指征明确，术后生命体征稳定；
意识清楚，可正常视听、交流；
无髋部手术史；
可接受随访；
依从性良好；
签署知情同意书。排除标准：病理性骨折；
合并其他部位骨折；
术前存在压力性损伤、感染、下肢深静脉血栓；
合并精神、血液、免疫、内分泌系统疾病；
其他原因所致下肢功能障碍；
重要脏器严重功能不全。将96例患者以随机数字表法分为观察组和对照组各48例。观察组男/女构成为31/17例，年龄62～84岁，平均(73.51±6.08)岁；
术侧：左侧23例，右侧25例；
体重指数(BMI)19～27 kg/m2，平均BMI(23.45±2.17)kg/m2；
骨折分型：GardenⅠ型16例，GardenⅡ型32例。对照组男/女构成为28/20例，年龄60～81岁，平均(72.95±6.14)岁；
术侧：左侧21例，右侧27例；
BMI 20～28 kg/m2，平均(23.54±2.01)kg/m2；
骨折分型：GardenⅠ型13例，GardenⅡ型35例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法:两组均接受闭合复位空心钉内固定手术治疗，手术由同一组具备丰富临床经验的医师团队完成。术后均予以常规健康宣教、营养支持、用药指导、心理干预，并行床上康复训练(股四头肌收缩训练，臀大肌舒缩训练，髋膝关节主被动活动)。观察组术后7 d开始，指导患者使用助步器下地行触地负重训练，负重量<自身体重的20%；
术后4 w开始指导患者使用助步器下地行部分负重训练，负重量为自身体重的20%～50%；
术后12 w开始指导患者扶双拐下地行完全负重训练。对照组术后12 w开始实施负重训练，扶双拐下地行部分负重训练，负重量为自身体重的50%，之后根据患者耐受情况逐渐增加负重量，直至完全负重。负重量以患肢在电子秤上显示总量为标准，训练强度及时间以患者可耐受为度，两组患者术后随访12个月。

1.3观察指标:①术后关节功能：采用髋关节Harris评分量表(HSS)[3]对两组术后12个月髋关节功能恢复情况予以评估，量表由4部分(屈曲畸形、功能、活动度、疼痛)构成，分值范围0～100分，根据得分将关节功能恢复情况划分为优(≥90分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。②术后并发症：记录随访期间并发症(如骨折不愈合、股骨头坏死等)发生情况。③生活活动能力及生活质量：采用改良 Barthel 指数评定量表(MBI)[4]对两组患者术前、术后12个月生活活动能力予以评估，量表包含上下楼梯、用厕、洗澡、床椅转移、修饰、平地行走、二便控制、进食等10个条目，分值范围0～100分，分值越低生活活动能力越差。采用简明健康调查量表(SF-36)[5]对两组患者术前、术后12个月生活活动能力予以评估，量表包含躯体疼痛、生命活力、精神健康、躯体功能等8个维度，共36个条目，分值范围0～100分，得分越低生活质量越差。

2.1两组患者术后关节功能比较:术后观察组髋关节功能优良率91.67%明显高于对照组的75.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后髋关节功能比较[n(%),n=48]

2.2两组术后并发症比较：术后观察组并发症发生率6.25%明显低于对照组的20.83%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率比较[n(%)，n=48]

2.3两组手术前后生活活动能力及生活质量比较：术前，两组MBI、SF-36评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
术后12个月，两组MBI、SF-36评分均较本组术前明显提升，且观察组评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后12个月MBI、SF-36评分比较分)

股骨颈骨折是常见骨折类型，老年人因骨量流失，骨质量下降，骨脆性增加，是该骨折高发群体。由于股骨颈解剖结构特殊，骨折发生后若干预不当，可引起骨折不愈合甚至股骨头坏死，对患者生活质量造成严重影响。目前临床治疗老年股骨颈骨折主要方法包括保守治疗、内固定手术治疗及髋关节置换手术治疗，其中空心钉内固定手术因为具有固定牢靠、创伤较小、手术时间短等优势，在老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折患者中应用广泛[6]。在老年股骨颈骨折患者术后实施科学的康复训练，对患者功能恢复及并发症预防有积极意义。

有研究指出，机械应力刺激是影响骨折愈合的重要因素，其中负重是常见机械应力方式，因此在下肢骨折术后开展负重训练，成为保障患者康复质量的关键[7]。但目前关于老年股骨颈骨折患者内固定手术后负重训练开展的时机选择仍存在一定争议，一般认为术后过早行负重训练会增加骨折断端剪切力，对局部血运重建造成影响，增加股骨头坏死、内固定失效发生概率[8-10]。但近年来有研究发现，术后负重训练时间过晚不利于关节功能恢复，且下肢深静脉血栓、坠积性肺炎发生风险较高[11-12]。

为进一步提高老年股骨颈骨折患者术后康复质量，本研究对负重训练的两种时机进行比较。结果显示，观察组髋关节功能恢复优良率明显高于对照组，表明术后早期实施负重训练能更有效促进老年股骨颈骨折患者关节功能恢复。考虑原因为早期负重能有效锻炼患者患肢肌肉力量，预防患肢肌肉萎缩及废用性骨质疏松；
同时早期负重可对骨折断端产生机械应力刺激作用，机械信号转化为生化信号后，能加快成骨细胞增殖、分化，改善骨骼微环境，有利于骨小梁重新分布及塑型；
另一方面，早期负重训练能改善下肢血液循环，增加骨折断端修复所需营养，对骨折断端的血管新生及组织形成产生促进作用。

减少并发症发生是术后康复护理工作的关键，本研究中观察组术后并发症发生率相较于对照组明显更低，其原因为早期行负重训练可减少患者卧床时间，在降低压力性损伤发生风险同时能增加胸廓活动，避免分泌物在肺部积聚，减少坠积性肺炎发生；
同时，早期行负重训练能增强下肢肌肉泵作用，促进血液回流，从而避免下肢深静脉血栓形成；
尽早实施下肢训练，能增加骨折断端的应力刺激及血供，利于骨折愈合。本研究显示，早期负重训练并未明显增加股骨头坏死发生率，原因在于优化后的承重方案以循序渐进及患者可耐受为原则，同时对负重强度予以量化，避免了剪切力过大造成股骨头血运破坏，从而保障了早期负重训练的安全性。本研究还显示，观察组干预后MBI评分、SF-36评分明显较对照组高，表明术后早期实施负重训练能更有效提升老年股骨颈骨折患者生活活动能力及生活质量，考虑与术后关节功能恢复良好、并发症减少有关。

综上所述，对于无移位的老年股骨颈骨折患者，在内固定手术后早期实施负重训练，能促进髋关节功能恢复，降低术后并发症发生风险，提高生活活动能力及生活质量。