Hybrid手术与单纯颈椎前路椎间盘切除融合术治疗颈椎退行性疾病的疗效比较

黄勇兄，梁昌详，梁国彦，庄见雄，肖 丹，昌耘冰，尹 东

广东省人民医院（广东省医学科学院）骨科中心脊柱外科，广州 510080

双/三节段颈椎退行性疾病有多种手术方式，颈椎后路椎板成形术、颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）均是经典术式［1-2］。其中ACDF具有创伤小，可恢复颈椎生理弧度和椎间高度，减少轴性疼痛等优势，但对于长节段颈椎退行性疾病仍然存在颈椎活动度（ROM）降低、轴性疼痛、邻近节段退行性变等问题［1］。颈椎人工椎间盘置换术（CTDR）作为治疗颈椎退行性疾病一种新的可选择术式，具有保留颈椎手术节段ROM，减小邻近节段椎间盘应力，可早期进行颈椎功能锻炼等优点［3-4］，其技术逐步成熟。针对双/三节段颈椎退行性疾病，CTDR联合ACDF的混合手术（Hybrid手术）理论上可最大限度保留颈椎ROM，避免过长节段的融合固定［5］。但也有研究［6］认为，Hybrid手术并不能减少邻近节段退行性变的发生，与ACDF相比并不能带来更多的益处。既往报道多为回顾性研究，在病例选择和比较方法上存在选择性偏倚及诸多混杂因素等问题。Hybrid手术与ACDF的疗效比较仍然存在争议，针对双/三节段颈椎退行性疾病，选择ACDF还是Hybrid手术治疗仍是值得探讨的话题［7-8］。本研究采用倾向性评分匹配法（PSM），回顾性分析2010年8月—2019年8月收治的双/三节段颈椎退行性疾病采用Hybrid 手术或ACDF 治疗的患者资料，探讨Hybrid手术与ACDF的临床疗效。

1.1 一般资料

纳入标准：①术前X线片、CT及MRI等检查诊断为双/三节段颈椎退行性疾病；
②有明确的颈部和手臂疼痛病史，或因为脊髓压迫导致神经功能损伤，经非手术治疗超过3个月无效；
③Hybrid手术及ACDF由同一手术团队完成，手术节段为C3～7；
④术后随访时间大于1年。排除标准：①合并后纵韧带骨化症、创伤、感染、肿瘤等；
②一期或二期行颈椎后路减压手术；
③既往有颈椎手术史。Hybrid手术中置换节段椎间盘满足椎间盘置换手术适应证［9］，采用的人工椎间盘包括Prestige LP（美敦力公司，美国）、Prodisc-C Vivo（强生公司，美国）、Mobi-C（LDR公司，法国）、Depuy Discover（强生公司，美国）。Hybrid手术人工椎间盘置换节段为C4/C5或C5/C6，融合节段采用钛板+椎间融合器/零切迹椎间融合器。参与研究的所有患者均适合采用ACDF或Hybrid手术治疗，根据患者意愿及手术医师经验综合判断选择术式，并签署知情同意书。

根据上述标准，共纳入患者48例，其中Hybrid组8例，男6例、女2例，年龄为（50.3±13.3）岁，双节段6例、三节段2例；
ACDF组40例，男30例、女10例，年龄为（50.2±12.3）岁，双节段30例、三节段10例。由于2组存在年龄不同、退行性变程度不同、节段不同等混杂因素，难以判断临床结果差异是否为手术方式不同所致。故采用PSM对2组患者进行1∶1匹配（根据每例患者各变量数据计算患者的倾向值，将倾向值最接近的患者进行1∶1匹配，匹配容差为0.001），匹配变量包括年龄、性别、手术节段。最终2组共8对患者匹配成功。匹配后Hybrid组8例，男6例、女2例，年龄为（50.3±13.3）岁，双节段6例、三节段2例；
ACDF组8例，男8例、女0例，年龄为（44.4±14.2）岁，双节段7例、三节段1例。匹配后2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有手术均在全身麻醉下完成。麻醉成功后患者取仰卧位，肩部垫高、颈部轻度后伸，并保持颈部中立位。采用右侧颈部前方横切口，沿胸锁乳突肌内侧缘、颈内脏鞘与颈血管鞘之间分离，切开椎前筋膜显露椎体及椎间盘前方，C形臂X线机透视定位目标节段后，切除病变椎间盘、后纵韧带及椎体后缘骨赘，解除脊髓及神经压迫。ACDF组选择合适型号椎间融合器/零切迹椎间融合器和钛板固定；
Hybrid组于适当节段安装合适型号人工椎间盘，其他节段采用椎间融合器/零切迹椎间融合器和钛板固定。生理盐水冲洗手术切口，根据术中出血情况决定是否放置引流装置，皮内缝合关闭切口。

所有患者术后1 d复查X线片、血常规及生化指标，并开始标准流程的康复训练，其中Hybrid组术后1 ～ 2周佩戴颈托固定保护，随后正常活动；
ACDF组术后4 ～ 8周佩戴颈托固定保护，随后正常活动。术后24 h内给予抗生素预防感染及非甾体抗炎药物镇痛。

1.3 观察指标

记录手术时间、术中出血量、住院时间、脊髓神经损伤及严重心肺脑血管并发症。于术后3、6和12个月及此后每年行门诊复查或电话随访。随访内容包括手术并发症、颈椎功能障碍指数（NDI）［10］、日本骨科学会（JOA）评分［11］、颈部疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［12］，摄颈椎正侧位及动力位X线片，观察置入物位置，测量C2～7ROM。

1.4 统计学处理

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料以±s表示，组间比较采用t检验，分类资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，组间及组内比较采用重复测量设计方差分析；
以P＜0.05为差异有统计学意义。

所有患者随访12 ～ 62（20.6±5.3）个月，均无脊髓神经损伤或严重心肺脑血管意外并发症。2组手术时间、术中出血量、住院时间差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。匹配后，2组术前NDI、JOA评分、VAS评分、C2～7ROM差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。2组术后NDI、JOA评分、VAS评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；
且Hybrid组NDI改善优于ACDF组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。2组患者术后C2～7ROM均较术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；
C2～7ROM在随访中逐渐增加，且Hybrid组在各随访时间点C2～7ROM均优于ACDF组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。2组患者随访期间未发生假体或内固定松动、下沉、感染、需要翻修等并发症。Hybrid组典型病例影像学资料见图1。

图1 Hybrid组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in Hybrid groupa ～ c：术前 MRI d、e：术前正侧位X线片 f、g：术后3 d正侧位X线片 h、i：术后3 d动力位X线片a - c：Preoperative MRI d，e ：Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographs f，g：Anteroposterior and lateral roentgenographs at postoperative 3 d h，i：Dynamic roentgenographs at postoperative 3 d

表1 2组手术情况及评价指标Tab. 1 Operation condition and evaluation indexes of 2 groups n=8，±s

表1 2组手术情况及评价指标Tab. 1 Operation condition and evaluation indexes of 2 groups n=8，±s

注：*与术前相比，P＜0.05；
△与ACDF组相比，P＜0.05。Note：* P＜0.05，compared with pre-operation；
△ P＜0.05，compared with ACDF group.

组别Group手术时间/min Operation time/min术中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL住院时间/d Hospital stay/ d NDI JOA评分JOA score术前Preoperation术后3个月Postoperative 3 months 术后6个月Postoperative 6 months术后12个月Postoperative 12 months术前Preoperation术后3个月Postoperative 3 months 术后6个月Postoperative 6 months术后12个月Postoperative 12 months Hybrid103.8±14.1 45.0±31.2 4.9±1.218.5±3.310.8±1.8*△ 3.9±0.8*△ 1.6±1.1*△ 10.9±1.1 14.3±1.4* 16.1±0.8* 16.6±0.5*ACDF107.5±10.4 46.3±25.6 5.1±1.019.3±3.315.4±1.4* 6.6±1.4* 3.5±1.1* 11.0±1.6 13.6±0.7* 15.9±0.8* 16.5±0.5*组别Group VAS评分VAS score C2～7 ROM/（°）术前Preo-peration术后3个月Postoperative 3 months 术后6个月Postoperative 6 months术后12个月Postoperative 12 months术前Preo-peration术后3个月Postoperative 3 months 术后6个月Postoperative 6 months术后12个月Postoperative 12 months Hybrid 4.4±2.3 2.6±0.5* 1.4±0.9* 0.5±0.5* 46.3±5.3 23.9±2.6*△ 28.5±1.8*△ 36.3±2.0*△ACDF 5.1±2.5 3.4±0.5* 1.4±0.7* 0.8±0.5* 45.0±5.4 21.5±3.0* 25.0±2.8* 30.4±1.9*

双/三节段颈椎退行性疾病在临床上并不少见，手术入路包括前路和后路。后路椎板成形术可扩大椎管，使脊髓向后方漂移从而达到减压目的，但与前路手术相比，创伤大、术后恢复慢，并且存在术后轴性痛、C5神经根麻痹等并发症，故前路手术仍是首选，其中ACDF是经典术式［1］。然而，长节段融合理论上会带来颈部整体ROM减小、邻近节段ROM增大，继而出现相邻节段退行性变等问题［13-14］。有研究［15-16］报道，CTDR保留了手术节段ROM，可降低因融合而导致的相邻节段椎间盘压力增加的问题，进而降低邻近节段退行性变的发生率。Hybrid手术是将融合与非融合手术结合在一起，理论上囊括了融合与非融合手术的优点，能保留部分手术节段ROM，降低邻近节段退行性变的发生率和速度，有利于患者快速康复，减少晚期并发症的发生［17］。Lee等［18］通过生物力学研究发现，Hybrid手术可较好地维持手术节段ROM，与正常脊柱相比，差异无统计学意义。有关Hybrid手术与ACDF的临床疗效比较研究报道较少，且在病例的选择方面也有较多混杂因素。本研究采用PMS对2组患者术前各项指标进行匹配，去除混杂因素，使2组患者的疗效差异更具可比性。

本研究发现，在术后不同随访时间点，Hybrid组的C2～7ROM均大于ACDF组，说明Hybrid手术能够更好地保留颈椎ROM。2组患者NDI均较术前有明显改善，但Hybrid组改善更加明显，这可能与Hybrid手术可更好地保留颈椎ROM有关。2组手术时间及术中出血量无显著差异，因其与治疗水平、手术程序和外科医师的技能有关［19-21］。2组术后脊髓神经功能（JOA评分、VAS评分）恢复无明显差异，因为从操作技术来说，2种手术方法减压的步骤是一样的，临床改善主要与减压有关，而与特定手术装置无关［22］。

本研究存在以下不足。①病例数少，Hybrid手术费用相对较高，患者的意愿及主治医师的个人经验限制了入组的病例数；
②只分析了术后12个月内的数据，中远期疗效有待进一步的观察和随访；
③未对术后影像学资料，如邻近节段退行性变等，作进一步分析，因本研究随访时间较短，术后影像学资料出现变化的参考意义不大，有待长期随访结果进一步研究。但本研究采用PSM对术前关键指标进行了匹配，提高了组间资料的可比性，并通过重复测量设计的方差分析法提高了数据统计的效能，具有一定的参考价值。

综上，CTDR联合ACDF治疗双/三节段颈椎退行性疾病在改善脊髓神经功能的同时，可在一定程度上保留颈椎生理活动功能，早期随访效果满意，其长期疗效有待进一步研究。