个案管理整合家庭护理在初诊2型糖尿病患者中的应用效果

郭 敏

2型糖尿病(T2DM)主要是由胰岛素抵抗、胰岛分泌功能缺陷所致，为中老年群体中常见代谢类疾病之一，临床表现为长期高血糖状态，需长期予以药物治疗及干预以控制血糖。但大多初诊T2DM患者由于自我管理能力低下，其在饮食、运动、用药等方面的执行力较差，而常规护理难以满足部分患者的需求，导致其临床血糖控制效果欠佳[1]。个案管理整合家庭护理通过对初诊T2DM患者及其家属进行同步健康教育，有助于改善患者自我管理能力。对80例初诊T2DM患者的临床资料进行回顾性研究，旨在探讨个案管理整合家庭护理在初诊T2DM患者中的应用效果，现报道如下。

1.1 研究对象

选取80例2019年1月至2020年1月长治市中医医院糖尿病科收治的初诊T2DM患者为研究对象。纳入标准：(1)T2DM符合中华医学会糖尿病学分会[2]所制定的相关诊断标准者；
(2)意识清楚，可自主沟通者；
(3)初诊并收住院者；
(4)临床及随访资料完整，无严重并发症者；
(5)年龄>18岁者等。排除标准：(1)生活不能自理者；
(2)急性感染期患者；
(3)伴严重消耗性疾病者；
(4)妊娠妇女等。患者均对本研究知情同意，根据护理方法的不同将其分为个案管理组(40例)、常规组(40例)。

1.2 方法

常规组：予以常规护理，包括住院期间常规健康教育(饮食、运动、用药及自我血糖监测指导)，出院后1周内进行1次电话随访，嘱患者出院后3、6、12个月到糖尿病专科门诊复诊，同时糖尿病护理门诊随访。

个案管理组：予以个案管理整合家庭护理，具体措施为：(1)成立个案管理小组：成立由糖尿病专科医生、营养师、内分泌科护士组成的管理小组，以负责患者的诊疗护理。(2)建立档案：由糖尿病教育专科护士详细记录初诊T2DM患者的一般资料、家庭情况、各项检查及化验指标、并发症及合并症、饮食和运动等生活方式等，患者及其家属的联系电话并进行建档。(3)住院期间护理：由糖尿病教育专科护士于住院期间向患者及同住家属进行健康教育，详细讲述T2DM发病原因、治疗方法、临床表现、并发症及预防措施等知识，采用口头宣教、发放资料、手机推送等多种方法进行健康知识宣教(要求家属全程参与)；
对较难理解、掌握及执行的饮食原则，则由糖尿病教育专科护士进行相关宣教后，由营养师结合糖尿病食物模型为其讲解食物间交换、饮食合理搭配的相关知识，并针对患者自身情况计算其每日总热量，同时制定个性化营养食谱；
由糖尿病专科医生负责住院期间个性化降糖方案的制定；
由糖尿病教育专科护士为患者进行个性化运动指导，同时利用科室运动治疗室，指导、鼓励其坚持每天有效运动1 h。(4)出院后随访：根据个案管理模式，由糖尿病教育专科护士负责出院后患者院外延续性护理，主要包括出院后1周内、出院后3、6、12个月进行电话随访，严格遵循个案管理随访内容，可以纠错式教育方法进行随访，即先听患者自诉其出院后用药、运动、饮食、自我血糖监测情况等，并予以肯定和及时纠错。完成患者随访后，需对其同住家属进行随访，以确定患者自诉的准确性及真实性、家属是否已对患者进行持续性监督管理等。(5)复诊：嘱患者出院后3、6、12个月到糖尿病专科门诊就诊；
对相关生化指标进行检测后，根据患者自身情况调整用药方案；
进行糖尿病护理门诊随访，详细记录患者血糖指标、自我管理能力(出院后3、12个月时)变化情况等。(6)家庭护理：每次随访时嘱初诊T2DM患者家属实时监督患者的用药、运动、饮食、自我血糖监测情况等，同时指导其为患者准备合理膳食；
患者居家治疗过程中，发现问题也可以随时电话咨询。(7)糖尿病知识讲座：由内分泌科护士负责每月举办1次糖尿病知识讲座以巩固患者及其家属对T2DM知识的掌握。2组出院后均随访12个月。

1.3 观察指标

(1)糖代谢指标：采集2组出院后1周、6、12个月空腹时、餐后2 h静脉血3 mL，离心(3 000 r·min-1，15 min)，取血清，以葡萄糖氧化酶法检测血清空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平；
以高压液相色谱分析法检测血清糖化血红蛋白(HbAlc)水平。(2)脂代谢指标：观察2组出院后1周、6、12个月的血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)水平；
同时记录2组体质量指数(BMI)。(3)自我管理能力：以中文版糖尿病自我管理行为量表[3]评估2组出院后1周、12个月的自我管理能力，含锻炼(2个条目)、血糖监测(2个条目)、足部护理(2个条目)、饮食(4个条目)，得分取均分，范围为0～7分，得分越高，患者自我管理能力越强。

1.4 统计学方法

2.1 一般情况

常规组40例，年龄41～69岁，个案管理组40例，年龄40～68岁；
2组性别、年龄、合并高血压、文化程度、病程等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般情况比较 例(%)

2.2 2组糖代谢指标比较

2组入院前糖代谢指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
2组入院前、出院后1周、出院后6、12个月血清FPG、HbAlc、2 hPG水平呈降低趋势，且出院后6个月、出院后12个月个案管理组低于常规组(P<0.05)；
见表2。

表2 2组糖代谢指标比较

2.3 2组脂代谢指标比较

2组入院前脂代谢指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；
2组出院后1周，血清TG、TC水平低于入院前(P<0.05)，出院后6、12个月血清TG、TC水平低于出院后1周，且个案管理组低于常规组(P<0.05)；
2组出院后6、12个月BMI低于入院前、出院后1周，但2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组脂代谢指标比较

2.4 2组自我管理能力比较

2组出院后1周自我管理能力比较差异无统计学意义(P>0.05)；
2组出院后12个月，锻炼、血糖监测、足部护理、饮食得分均高于出院后1周，且个案管理组高于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 2组自我管理能力比较 分

近年来，国内T2DM的发生率逐年升高，可致患者出现高渗昏迷、低血糖昏迷等严重并发症，严重影响患者预后。研究指出，在初诊T2DM患者治疗期间予以有效且患者容易接受的护理干预措施对于提高血糖控制效果并改善其预后至关重要[4-5]。

个案管理整合家庭护理小组由糖尿病专科医生、营养师、糖尿病教育专科护士共同对初诊T2DM患者进行护理，重点加强患者健康知识宣教，从而提高患者依从性，确保治疗方案的延续性[6-7]。可通过综合评估患者自身情况，有针对性进行糖尿病专科健康教育，同时强调患者家属的同步教育，有助于发挥患者家属的监督作用，监督患者相关行为是否严格根据医嘱执行，进而提高患者自我管理能力[8-9]。通过建立档案并进行住院期间健康宣教，同时制定个性化营养食谱、个性化降糖方案、个性化运动指导等，可促进患者合理平衡膳食、规律运动及监测血糖，进一步提高其自我管理能力。此外，出院后随访期间根据个案管理模式，由糖尿病教育专科护士负责出院后的初诊T2DM患者延续性护理，定期举办糖尿病知识讲座等干预措施，建立了医患沟通渠道及家属监督管理，在有限的时间内有针对性且全面地提高患者的自我管理能力；
同时有助于全面了解初诊T2DM患者病情变化，同时助其解决相关问题，有助于进一步提高其治疗、护理依从性，进而改善其糖脂代谢情况，降低并发症发生率，改善血糖水平值[10-12]。本研究结果显示，个案管理组糖脂代谢指标及自我管理能力评分均优于常规组，进一步肯定了个案管理整合家庭护理的临床价值。

综上，个案管理整合家庭护理可有效提高初诊T2DM患者自我管理能力，进而改善其糖脂代谢，具有较好的应用效果，值得在临床推广。但本研究样本量有限，且为单中心研究，个案管理整合家庭护理在初诊T2DM患者中应用效果仍有待进一步研究。