中药复方治疗椎间盘源性腰痛临床疗效Meta分析*

汪松林 沈晓峰 徐 波 张先达 刘昱江周 宇 张 龙 陆斌杰 李宇卫△

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；
2.南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009；
3.安徽中医药大学，安徽 合肥 230000）

椎间盘源性腰痛（DLBP）是腰痛的主要类型之一，在慢性腰痛中占比颇高（39%～41%）［1］。DLBP这一概念于20世纪70年代首先被提出，认为其是由椎间盘内部结构紊乱及退行性椎间盘病变等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性腰痛［2］；
其典型症状为反复发作的下腰痛，病程可持续半年以上，可伴有与神经根定位不相符的下肢部位疼痛和皮肤感觉异常［3］。目前椎间盘源性腰痛的治疗有药物、微创手术、针灸推拿及理疗等方法［4］，但椎间盘源性腰痛的西药保守治疗存在诸多不良反应，同时手术治疗风险较大，而微创及椎间盘内注射等治疗又缺乏长期疗效证据［5］，因而找到一种切实有效的方法缓解患者的症状尤为重要。

DLBP可将其归属于中医学“痹证”“腰痛”的范畴。近年来越来越多的中医学者发现中医药治疗本病能取得一定疗效。沈兴潮等［6］发现中药治疗DLBP疗效优于西药且安全性高。郭团茂等［7］研究发现与芬必得相比，独活寄生汤化裁方尤适用于不耐受手术的患者，在改善患者症状、缓解不良情绪方面效果更佳，同时长期服药的胃肠道反应也明显降低。因此本研究旨在通过循证医学方法评价中药复方改善DLBP的疗效，以观察其有效性和安全性，为DLBP的临床治疗提供一定的参考。

1.1 文献检索

利用计算机检索国内外电子数据库，英文检索PubMed、Cochrane，中文检索维普数据库、中国知网及万方。检索时限从建库至2022年5月29日。中文检索词包括椎间盘源性腰痛、盘源性腰痛、随机、RCT、随机对照；
英文检索主题词包括Discogenic Low Back Pain、Low Back Pain、RCT、Random Controlled Test。根据数据库，选择相应的主题词联合自由词进行检索。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验，采用或未采用盲法；
2种及多种干预措施的比较。

1.2.2 研究对象 临床确诊的DLBP患者，诊断标准参照《脊柱外科学》［2］；
以及病例诊断符合国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中关于腰痛的诊断标准［8］。

1.2.3 干预措施 试验组：中药复方或联合对照组治疗或联合基础治疗。对照组：西药、安慰剂或基础治疗。

1.2.4 结局指标 主要结局指标：有效率、视觉模拟量表（VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分；
次要结局指标：日本骨科协会评估治疗评分（JOA）、不良反应等。1）治疗总有效率。根据治愈、显效、有效、无效4个等级进行评估，治疗后的总有效率为所有患者中痊愈、显效以及有效例数之和所占的比重乘以100%。2）VAS评分。以数字记录表示患者的疼痛程度，最低为零，表示无疼痛，分数越高表示疼痛程度越高，最高为10分。3）ODI评分。共包括生活自理能力、疼痛程度、行走、站立及提物等10个内容，50分满分，评分越低，腰部功能越好。4）JOA评分。通过评分呈现人体功能性障碍程度，分数越低，功能障碍越严重。

1.2.5 质量评价标准 参照Cochrane手册推荐的标准，共7个条目：1）具体随机分配方法；
2）是否交代隐藏的分配方案；
3）有无盲法；
（4）有无测量偏倚；
5）结果数据的完整；
6）有无选择性偏倚；
7）其他偏倚。

1.3 排除标准

1）不属于DLBP者；
2）文献为动物实验、综述、非随机对照临床试验、系统评价等；
3）干预措施除中药复方等口服外的其他用法包括微创疗法、手术疗法等。

1.4 资料提取

1）按照纳排标准，由2位研究者对文题、摘要进行独立阅读、初筛；
2）发现可能符合标准的文献时，阅读全文，以确定是否符合入选标准；
3）阅读过程中存在分歧或争议时，邀请第3位研究者做出判定；
4）2名研究者根据已经设计好的数据表提取纳入文献的研究要素，包括作者、发表年份、病例数、年龄、性别、干预措施、病程、观察时间、结局指标及脱落情况等。

1.5 统计学处理

通过Cochrane协作网提供的软件Review Manage5.4进行文献的数据统计、分析；
连续变量资料选择WMD分析法（加权均数差），而二分变量资料选择RR分析法（相对危险度），每个效应量以95%可信区间（CI）表示，采用 χ2检验观察异质性，当P＞0.05（I2≤50%），说明各研究之间存在同质性，用固定效应模型计算；
当P＜0.05（I2＞50%），表明研究之间存在异质性，则采用随机效应模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 检索结果

执行检索策略，检索到英文文献1 070篇，中文3 386篇。排除重复文献，通过阅读文题、摘要，排除非随机对照试验等后纳入中文文献53篇。进一步阅读全文，排除均无VAS评分和有效率及对照组采用中药治疗的文献，最后纳入24篇［6-7，9-30］（见图1）。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入研究基本特征

本次研究共纳入24个RCT，均为单中心临床试验，研究地在中国，研究对象为成人，干预措施包括中药+对照组与对照组的比较，疗程为2～12周。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 方法学质量评价

运用RevMan软件中偏倚风险评估表。纳入的23项［7，9-30］试验未能提供研究方案及盲法等信息。纳入的 11 项［6，10，12，14，17-18，25-27，29-30］试验为随机数字表法，3项［11，21，28］为简单随机，仅 1 项［6］提及单盲，3 项［17，29-30］报告了脱落病例，但不影响最终结果，余文献仅文字提及随机。纳入研究偏倚风险评估见表2，图2，图3。

表2 纳入研究的方法学偏倚风险评估

图2 偏倚风险评估图

图3 文献质量评级及风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率的Meta分析19项研究［7，9，11，13，15-25，27-30］对治疗有效率（含优良率）进行了评价。根据试验组是否联合其他治疗将其分为两组，其中单纯中药复方治疗（试验组136例，对照组136例）的研究间没有异质性（χ2=0.58，I2=0，P=0.75），因此采用固定效应模型进行分析；
采用中药疗法（试验组676例，对照组672例）的研究间亦无异质性（χ2=6.95，I2=0，P=0.96），故而采取固定效应模型进行分析。结果表明，试验组与对照组比较，差别具有显著性意义（分别为RR=1.32，95%CI（1.14，1.53），可信区间上限大于1，Z=3.67，P=0.0002；
RR=1.24，95%CI（1.18，1.31），可信区间上限大于1，Z=8.42，P＜0.00001），提示单纯中药复方或联合其他疗法治疗DLBP在总有效率方面优于对照组。见图4，图5。

图4 单纯中药复方治疗DLBP患者总有效率比较

图5 联合中药复方治疗DLBP患者总有效率比较

2.4.2 VAS评分的 Meta分析 22项研究［6-7，9-18，20-23，25-30］对 VAS 评分进行了评价，根据观察节点将其分为两组进行分析——4周及末次随访。首先对研究进行异质性分析，发现研究间存在明显异质性，逐一剔除文献后，异质性未见明显降低，故而采用随机效应模型，对治疗后4周随访（试验组487例，对照组486例）、末次随访（试验组938例，对照组934例）的研究进行分析，结果表明，两组之间的差异有统计学意义，结果可靠。两组VAS评分的差异有显著性意义［分别为MD=-1.28，95%CI（-1.65，-0.90），P＜0.00001；
MD=-1.46，95%CI（-1.75，-1.18），P＜0.00001）］，因此经中药复方治疗后，患者腰腿痛症状有明显的改善。见图6。

图6 中药复方治疗DLBP患者的VAS评分比较

2.4.3 ODI评分的 Meta分析 11项研究［6-7，9，14-15，17，19-20，23，29-30］对 ODI评分进行了评价，根据观察节点将其分为两组进行分析——4周及末次。分析结果表明，在治疗后4周随访的研究间存在明显异质性，通过逐一剔除纳入的研究，4周随访异质性没有明显降低，两组间的差异仍有统计学意义，因此采用随机效应模型；
在治疗后末次随访的研究间存在明显异质性（I2=98%，P＜0.00001），通过逐一剔除沈兴潮［6］、郭团茂［7］、范荣［29］、王旭东［20］等异质性明显降低，两组间的差异有统计学意义，故采用固定效应模型，该结果较为可靠。两组ODI评分差异有显著性统计学意义［分别为MD=-6.89，95%CI（-9.87，-3.91），P＜0.00001；
MD=-5.50，95%CI（-6.05，-4.96），P＜0.00001）］，可见经中药复方治疗后，患者在疼痛及功能活动方面均有较明显的改善，相较对照组疗效显著。见图7，图8。

图7 中药复方治疗DLBP患者4周后随访ODI评分比较

图8 中药复方治疗DLBP患者末次随访ODI评分比较

2.4.4 JOA评分的Meta分析7项研究［10，13，16，18-19，25，27］对 JOA 评分进行了评价，Meta 分析结果显示，纳入研究（试验组288例，对照组285例）的效应量存在明显的异质性（I2=91%，P＜0.00001），由于记录JOA评分的纳入文献较少，不便剔除，同时发现1项研究的［25］JOA评分数据存在错误，故而剔除，因此采用随机效应模型，两组相比有显著性差异，表明该结果较为可靠（MD=4.15，95%CI（2.69，5.61），P＜0.00001），提示经中药复方及联合其他治疗后，在改善患者功能障碍方面疗效较为可观，见图9。

图9 中药复方治疗DLBP患者JOA评分比较

2.5 发表偏倚分析

参考Cochrane手册给出的建议，当使用漏斗图进行发表偏倚评价时，进行Meta分析而纳入的研究数量不应少于10篇；
否则会因为进行分析数据的纳入文献数目较少而降低漏斗图的检验效能，进而导致无法对不对称的真实性做出判断。本次Meta分析所纳入的文献有24项，进行发表偏倚漏斗图的分析，我们可以看到：倒漏斗图不完全对称，提示发表偏倚的可能，后期需要增加对小样本量的纳入分析。见图10。

图10 发表偏倚漏斗图

DLBP归属于中医学“痹证”“腰痛”等范畴。中医学认为“腰为肾之府”。《素问·六元正纪大论》曰“感于寒，则病人关节禁锢，腰脽痛”，认为风寒湿及人体，着于腰部，致腰腿经络受阻，气血不畅则出现腰部疼痛。本病主要是由于风寒湿热等外邪侵袭、体虚年老、跌仆闪挫及劳累外伤引起经脉受阻、气血不畅，腰府失养而发。李宇卫教授［31］针对DLBP疼痛重、缠绵难愈等特点，结合吴门医派“络病理论”，基于独活寄生汤自拟吴门腰痛方以“培补肝肾，祛邪通络”，治疗正虚邪实之顽痹尤佳；
药理研究发现腰痛方中多味药具有抗炎、镇痛、调节免疫的作用，与止痛药、非甾体消炎药等具有相同疗效。Risbud等［32］研究发现炎症因子、神经营养因子会调节疼痛通道活性，而靶向抗炎等治疗发方式成为缓解患者疼痛的关键［33］。近年来中医药治疗腰痛病取得了可观的疗效。周桦等［34］研究发现独活寄生汤能降低椎间盘髓核组织中的白细胞介素-1β（IL-1β）、前列腺素E2（PGE2）水平；
Zong-chao Liu等［35］通过实验发现独活寄生汤能够通过SDF-1/CXCR4/NF-κB通路抑制基质细胞衍生因子-1（SDF-1）诱导的人椎间盘促炎因子的产生和细胞外基质（ECM）降解，从而有效治疗因椎间盘退变而导致的下腰痛。刘福成等［36］也通过实验发现益气化瘀方在降低IL-1β、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量方面效果显著，能缓解椎间盘退变。刘汝专等［37］在1项动物实验中发现血府逐瘀汤可抑制椎间盘炎症因子的产生，进而保护椎间盘、抑制细胞凋亡、保护椎间盘。因此本文通过对中医药治疗DLBP的疗效进行Meta分析，以期为临床治疗提供参考。

本研究共纳入24项随机对照试验，共2 104例患者，分别从有效率、VAS评分、ODI评分、JOA评分等方面进行分析，结果显示：从观察节点分析可以看出，中药复方在缓解疼痛及改善患者腰椎功能方面，不论近期还是稍远期的疗效都较为可观；
而在提高患者生活质量方面的疗效更好，这可能是缓解疼痛后提高患者生活质量的连带效果。总体来说，单纯中药复方或联合其他疗法治疗DLBP，在总有效率、缓解患者腰腿痛症状、改善腰部功能活动及患者生活质量等方面均优于对照组，为临床医师治疗DLBP提供数据支持，增强中医药在临床治疗中的影响力。

本次研究在比较中药治疗和基础治疗的VAS、ODI、JOA评分时，发现异质性偏高，通过逐一剔除或者剪补法筛选后降低；
一些研究样本量较少、部分研究随访节点不一，这可能对结局指标具有一定影响；
此外，所纳入文献中DLBP的责任椎体不同，未进行统一分类也是影响因素之一。

本次研究尚存在一些局限性。1）本次所纳入大部分的研究中，随访时间偏短，仅有3篇研究随访的时间较长。2）纳入的24项研究均属于中文文献，未能纳入相关的英文文献。3）纳入病例的证型不够明确，并没有考虑到中医的辨证论治对其疗效的影响。4）单纯中药口服所纳入的文献较少，这样可能会影响到本次结论的可靠性。5）纳入研究的病例责任椎体没有进行归纳比较，可能导致异质性较高，影响结论的可靠性。因此，今后需要通过纳入更多大样本量、高质量、异质性更小以及多中心的随机对照试验对本次研究的结论进行数据支持并证实。