桥接抗凝在斑马软镜肾结石手术中的应用研究

张 艳，计 宁，杨晓霞，刘 斌，董小伟，韩 刚

现代社会罹患心脑血管疾病的人群日益扩张，需长期抗凝治疗的尿石症患者亦屡见不鲜。

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，服用抗凝/抗血小板制剂者需在手术或侵入性治疗前中止抗凝1 ~2 周；
而停药会明显提高血栓形成的概率。桥接抗凝是指停止现有的抗凝/抗血小板方案，换皮下注射低分子肝素，以尽量缩减无抗凝保护的时限。

因此，桥接抗凝治疗是目前肾结石治疗中值得关注的一个问题。

本研究采用国产一次性输尿管软镜--斑马镜成功处理36 例接受低分子肝素桥接方案的肾结石患者。

1.1对象 参照2016 软性输尿管镜术专家共识制定纳入标准：
最大径＜2 cm 的积水较少的肾结石；
体外冲击波碎石术（ESWL）困难或失败的结石；
严重肥胖、 脊柱畸形不能行经皮肾镜碎石取石术（PCNL）或ESWL；
伴特殊疾患的结石：如合并出血性体质、马蹄肾、盆腔异位肾患者。

排除标准：肾积水达中度以上、结石最大径＞2.0 cm、难以控制的感染、结核，以及重复肾畸形、肾盏憩室和连接部梗阻等特殊解剖变异。

选取2020 年4 月～2021 年4 月于本单位接受斑马镜碎石术的36 例抗凝患者（桥接组），其中男21 例，女性15 例；
平均年龄（59.69 ± 9.76）岁；
结石定位下盏9 例，中盏5 例，上盏7 例，肾盂15 例；
结石最大径（1.49 ± 0.27）cm；
采用华法林钠片11 例，硫酸氢氯吡格雷片9 例， 阿司匹林肠溶片16 例；
ASAⅡ级6 例，Ⅲ级3 例。同一时期入院无需抗凝治疗的87 例肾结石病例作为对照组， 其中男64 例，女23 例；
平均年龄（40.80 ± 13.62）岁；
结石定位下盏17 例，中盏17 例，上盏14 例，肾盂39 例；
结石最大径（1.43 ± 0.32）cm；
ASA Ⅱ级8 例；
桥接组和对照组的性别、结石最大径、位置、病变侧别和糖尿病发生情况，差异无统计学意义（P＞0.05），患者年龄、高血压病、冠心病和脑血管病和ASA 评分差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组行斑马镜碎石术患者一般临床资料的比较

1.2方法 所有病例均常规行静脉肾盂造影+腹盆CT 平扫，排除特殊解剖变异，于1 ~ 2 周前先行于患侧放置F4.8 双猪尾管。

术前行尿检和细菌学检查，若合并感染则给予抗感染治疗，直至尿检正常后安排手术。

桥接抗凝方案：
参照美国胸科协会指南（ACCP216 指南），对具有较高血栓风险的机械瓣膜置换，房颤或静脉血栓栓塞患者，在术前应用低分子肝素皮下注射方式进行桥接治疗。

本研究中，桥接组提前7 d 终止口服抗凝/抗血小板制剂，予低分子肝素5 ku/12 h 皮下注射桥接抗凝，手术日停用低分子肝素。

所有病例均由同一手术组完成。

全麻后患者取截石位。

拔除预置双猪尾管。

放置F12 ~ 14 工作鞘（长鞘42 cm，适用于男性；
短鞘32 cm，用于女性或扩张受阻者，深圳康医博）。

助手加压推注冲洗，置入斑马软镜。

结合影像，按由上到下的顺利检查全部肾盏寻找结石。

自操作孔置入光导纤维，设置为

1.5 J × 20 Hz（爱科凯能钬激光），以虫噬模式碎石，尽量使碎屑最大径＜0.2 cm，以套石篮取出部分碎屑用于成分分析。

结束时放置F4.8 ～F7 双猪尾管，并导尿。

术后12 h 恢复低分子肝素，如血尿不明显，则于术后3 d 停用低分子肝素，恢复术前口服抗凝/抗血小板方案。常规给予抗菌药物2 ～3 d，择期停导尿、出院。

1.3观察指标 收集各组术后住院日、 手术时长、发生并发症（发热、血尿、膀胱刺激征、肾绞痛和石街）和清石率资料。

术后2 周查卧位X 射线片，如见残石＞0.3 cm，酌情给予体外碎石或二次软镜手术。

1.4统计学处理 采用MedcalcRVersion 9.6.4.0（FrankSchoonjans，比利时）进行统计分析，计量资料以（±s）的形式描述，单因素方差分析（正态分布并方差齐性）或秩和检验（偏态分布或方差不齐）进行组间比较；
计数资料采用（%）表示，χ2检验进行组间比较。

以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

两组患者手术均顺利。

桥接组术后住院日长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

手术时长、清石率和术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 两组行斑马镜碎石术患者围术期观察参数的比较

体外冲击波碎石和经皮肾镜手术是处理肾结石的常用方案，但前者出血、肾破裂及尿脓毒血症时有发生，而后者大出血屡见不鲜，需行介入栓塞或开放手术止血，既损失肾单位又创伤巨大，极易造成纠纷［1］。因此，长期口服抗凝药的肾结石患者不适合采用体外冲击波碎石和经皮肾镜手术。

李彬等［2］为73 例服用氯吡格雷的输尿管结石患者进行了经尿道输尿管硬镜碎石术并均获得成功。

值得注意的是该组患者围术期未停用氯吡格雷，仅8 例（10.9%）术后出现短暂肉眼血尿，且血红蛋白无明显下降。

提示需长期口服抗凝药的患者，采用输尿管硬镜治疗结石安全有效。

软镜与硬镜类似，同样可以避开血供丰富的肾皮质，经过尿道-膀胱-输尿管这一自然腔道操作，更接近于“无创”；
而且可以通过肾盂进入肾盏，既可直视下以钬激光粉碎结石，又能经取石装备取出较大石屑，适应证广，恢复迅速，较其他结石治疗方案有明显的优势［3-4］。

传统观点认为长期口服抗凝/抗血小板制剂导致的凝血功能障碍，会在有创检查及外科手术时增加出血风险，停药又会提高血栓形成概率，这两种因素均会导致患者死亡风险增加。

有学者就口服抗凝药物的肾结石患者的软镜治疗方案进行探索，认为持续抗凝治疗并不会影响输尿管软镜处理肾结石的结果，且血栓栓塞发生率明显降低，而停用抗凝药物的风险却非常高，因此建议围手术期无需停用抗凝药物［5-6］。

本研究对于口服抗凝药物的患者统一采用桥接抗凝治疗， 手术均获成功，69.44%的病例实现单次清石，与非抗凝患者86.21%的清石率无明显差别，证明软镜手术期间给予桥接抗凝治疗是安全有效的。

接受抗凝治疗的多为高龄且合并众多基础疾病的群体。

由于机体系统老化，代偿功能减退，一旦病情变化，极易造成序贯性多器官功能衰竭，对这部分病例进行主动干预极其重要［7］。本研究发现，桥接组的术后住院日明显偏长（P＜0.05），究其原因，可能是基础疾病较多，需处理的合并症较多，且需待术后48 h 恢复原抗凝方案，亦未见明显血尿方可安排出院；

两组手术时长和并发症无明显差别，表明术前积极干预，可使患者更好地耐受手术及麻醉打击。

术中均未发生因严重出血干扰视野，以致手术失败的情形。

治疗体会：
充分准备是确保手术安全的前提；
提前1 ～2 周放置双猪尾管，可使管腔充分扩张、松弛，明显降低操作难度；
术中需谨慎操作，尽量少接触黏膜． 避免动作粗暴造成黏膜撕裂及激光误伤黏膜造成出血；
少量渗血即可造成视野模糊，如严重影响操作，则切勿恋战，将结石粉碎至0.2 ～0.3cm以下，使其可自行排出即可，不可为追求清石率而反复取石［8］。本研究病例入组标准较严格，结石负荷量小且积水较轻；
入组病例不多，阿司匹林、华法林和氯吡格雷每组仅10 例左右， 且未对利伐沙班等新型抗凝剂进行考量；
且未尝试对“不停用口服抗凝药物”和“停用抗凝药物不桥接”两种方案进行研究；
同时，随访时间亦短，未提供结石成分分析数据；
且限于本单位技术、设备条件，亦未与其他软镜设备进行对比，联合多中心大样本量扩展研究有可能进一步深入显示该方案的价值。

综上所述，对于接受抗凝治疗的患者，在桥接抗凝下，以斑马镜钬激光碎石术治疗肾结石，便捷微创、安全有效，且并发症少。