自体富血小板凝胶治疗糖尿病皮肤溃疡效果及对创面基质金属蛋白酶影响

李 伟，徐 杰，白小岗，朱亚莉

近年来，糖尿病皮肤溃疡（DCU）的发病率显著上升［1］。溃疡创面愈合是一个复杂的生物学过程，糖尿病患者由于神经病变、血管微循环障碍导致创面延迟愈合甚至不愈合［2］。

自体富血小板凝胶（APG）于1997 年首次应用于口腔领面外科， 国内也有报道了APG 治疗糖尿病足的疗效［3］。

袁南兵等［4］分析APG 中血小板衍生生长因子（PDGF）-BB、血管内皮生长因子（VEGF）、胰岛素样生长因子（IGF）-1、表皮生长因子（EGF）和转化生长因子（TGF）-β1 五种生长因子的水平，然而，对于生长因子以外的生物活性物质的动态变化少有报道。

本研究即观察富血小板凝胶辅助治疗糖尿病皮肤溃疡的效果及对创面基质金属蛋白酶（MMP）-9 和基质金属蛋白酶抑制因子（TIMP）-1 的影响。

1.1对象 选取2020 年4 月～2021 年10 月于延安大学附属医院住院治疗的糖尿病皮肤溃疡患者60 例。

随机数表法分为APG 组和常规治疗组，每组各30 例。

纳入标准：（1）符合2 型糖尿病诊断标准；
（2）年龄＞18 岁；
（3）溃疡部位血供较好；
（4）签署知情同意书。

排除标准：（1）创面严重感染；
（2）合并急性骨髓炎；
（3） 合并酮症酸中毒等糖尿病急性并发症；
（3）合并严重心脑血管疾病；
（4）糖尿病肾病Ⅳ期以上；
（5）合并恶性肿瘤；
（6）严重血液性疾病、贫血、血小板计数＜100 × 109/L；
（7）孕产期妇女。

1.2方法 患者入院后根据情况扩张血管，改善血供，患肢制动减压，创面给予清创、引流、负压、更换敷料等标准处理。

APG 制备：采集患者自身外周静脉血，采血量依据溃疡面计算，每1 cm2创面采集10 ml。

全血经两次离心弃上清液，得到富血小板血浆。

将凝血酶-钙剂与富血小板血浆按照1∶10 的比例混合成富血小板凝胶，保存于4°C 冰箱中待用。

APG 均为现配现用。

APG 组：将溃疡面坏死组织处理干净后，使用双通注射器将APG 喷洒在创面表面并注入窦道深部。APG 凝结后，表面覆盖速愈乐，无菌纱布对溃疡面进行包扎。

每隔3 天更换1 次，换药时观察记录溃疡面愈合情况，每15 天进行1 次APG 治疗，直至创面愈合或12 周观察期满。

常规治疗组：彻底清创后，使用阴离子藻酸盐敷料 （威海洁瑞医用制品有限公司， 鲁械注准20152640209）覆盖，无菌纱布包扎。

2 ～3 d 更换1次，换药时观察记录溃疡面愈合情况。

1.3观察指标 表浅溃疡使用数码相机垂直于创面拍照，以医学图像分析软件计算溃疡面积，窦道用生理盐水容积法测定，每周1 次。

于治疗前，治疗3、6、10、14 d 取溃疡面肉芽组织， 使用上海西唐生物科技有限公司提供的人MMP - 9 ELISA 试剂盒和TIMP-1 ELISA 试剂盒测定组织中MMP-9 和TIMP-1 水平，操作按照试剂盒说明书进行。

表浅溃疡愈合评价标准，痊愈：创面完全愈合；
显效：溃疡面积缩小率＞80%；
有效：溃疡面积缩小率＞40%，无脓性分泌物；
无效：溃疡无变化或面积缩小率＜40%。

有效率=（痊愈+ 显效+ 有效）人数/总人数×100%。

比较两组的有效率、溃疡愈合时间、窦道闭合率。

记录患者治疗期间不良反应。

1.4统计学处理 采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行处理，计数资料以（%）表示，行χ2检验，计量数据以（±s）表示，同组间各时点的数据比较采用配对t检验，两组间同一时点的数据比较，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.1一般资料 常规治疗组1 例、APG 组2 例共3例患者溃疡未愈要求出院， 出院后门诊继续治疗，随访至12 周观察期满。

两组一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2两组治疗效果 常规治疗组有效率73.33%低于APG 组的97.67%， 差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

常规治疗组16 例溃疡愈合患者愈合平均时间（34.7 ± 16.5）d，APG 组28 例溃疡愈合患者平均时间（29.6 ± 14.3）d，两组比较差异无统计学意义 （t=1.076，P=0.288）。

常规治疗组窦道封闭率30.76%（4/13），APG 组窦道封闭率91.66%（11/12），两组比较，差异有统计学意义（χ2=9.642，P=0.002）。

表1 两组糖尿病皮肤溃疡患者治疗效果比较（例）

2.3不良反应 常规治疗组无明显不良反应，APG治疗组4 例患者在首次治疗后出血局部轻微瘙痒，如蚁行感，未经特殊处理，几天后痒感逐渐消失。

2.4MMP-9 和TIMP-1 水平变化 治疗前， 两组MMP-9、TIMP-1 水平及MMP-9/TIMP-1 比值差异均无统计学意义（P＞0.05）。

APG 组治疗3、14 d 的MMP-9 低于常规组，6、10 d 的TIMP-1 高于常规组， 各时点的MMP-9/TIMP-1 比值均低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表2。

表2 两组糖尿病皮肤溃疡患者治疗前后不同时间MMP-9 和TIMP-1 水平变化（ng/ml，± s）

表2 两组糖尿病皮肤溃疡患者治疗前后不同时间MMP-9 和TIMP-1 水平变化（ng/ml，± s）

注：与常规治疗组比较，aP ＜0.05

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难治性皮肤溃疡是糖尿病的严重并发症之一。糖尿病皮肤慢性难愈合创面中血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子（TGF-p）等生长因子水平降低或活性下降。

这是由于高糖毒性使成纤维细胞等细胞分泌功能障碍，导致生长因子分泌减少。

糖尿病神经和外周血管病变使血供不良，生长因子分泌所需营养物质供应不足，生长因子活性下降［5］。

富血小板血浆与凝血酶-钙剂混合后， 血小板被迅速激活，活化的血小板脱颗粒释放大量生长因子、趋化因子、黏附蛋白、蛋白酶类［6］。

APG 含有PDGF、TGF-p、IGF-1、VEGF 等大量生长因子，可以提高溃疡面的生长因子水平，Vogrin 等［7］报道，骨科术后创面使用血小板凝胶，PDGF 等的水平早期即可上升，在第3 天就达到高峰，凝胶可以更好地维持局部生长因子浓度。

细胞外基质降解是组织修复的重要特征，基质金属蛋白酶是参与细胞外基质降解的主要蛋白酶，MMP-9 可以通过降解明胶和多个类型胶原、纤连蛋白、玻连蛋白、层粘连蛋白参与伤口的愈合过程［8］。国外学者报道，与正常伤口相比，糖尿病溃疡组织中的MMP-9 含量增加了14 倍［9］。

高血糖影响了MMP 的调节， 增加了细胞MMP-2 和MMP-9 的活性，刺激细胞基质降解，使溃疡创面难于愈合。

在本研究中， 与治疗前相比，APG 组治疗后各时点的MMP-9 均低于治疗前， 呈现出平缓的下降趋势。TIMP-1 则在治疗第3、6、10 天呈现出上升趋势。TIMP-1 是MMP-9 的特异性抑制剂，通过形成非共价复合物抑制MMP-9 的活性。

MMP 和TIMP 的变化从另一个角度说明了APG 组溃疡愈合率高于常规治疗、溃疡愈合时间短于常规治疗的机制。

有学者报道， 糖尿病足伤口渗液中较高水平的MMP-9和MMP-9/TIMP-1 比值均预示糖尿病足溃疡不愈合［10］。

本研究也计算了MMP-9/TIMP-l 比值，结果显示在治疗14 d 时，APG 组的比值低于常规治疗组， 为糖尿病皮肤溃疡创面MMPs、TIMP 表达的研究提供了一些基础数据。

糖尿病皮肤溃疡创面的愈合是一个复杂的过程，受很多因素影响，自体富血小板凝胶治疗糖尿病皮肤溃疡安全有效， 其机制可能与降低创面MMP-9 水平，提高TIMP-1 水平，改善MMP-TIMP平衡有关。