急性心肌梗死患者术后心力衰竭的影响因素分析及预测模型的建立

王标，胡国豪，陈灵敏，周丹

急性心肌梗死（AMI）为心血管系统的常见急症，主要原因是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死[1]。这类患者在发病前通常临床表现为心绞痛，发作时间较长并可并发心律失常、休克或心力衰竭等症状，威胁患者生命安全[2-3]。随着社会的老龄化逐渐严重，近年来AMI的发病率呈上升趋势，已经成为危害人类健康的疾病之一[4]。心力衰竭（HF）是AMI的并发症之一，大约有20%的患者在发病的4年内容易发生HF，导致患者预后不良或死亡[5]。本文分析AMI患者术后发生心力衰竭的影响因素，建立相关预测模型，以便及时预测HF的发生概率，为早期、预见性治疗提供依据，报道如下。

1.1 一般资料 收集浙江省永康市中医院、永康市第一人民医院2020年1月至2021年10月收治的AMI并接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的患者323例。根据患者随访时间内是否发生HF，将其分为发生组（112例）和未发生组（211例）。HF经临床症状表现及心电图、超声心动图、实验室检查、生物学标志物等检查诊断，心功能Killip分级为Ⅱ～Ⅳ级。纳入标准：（1）符合2012年欧洲心脏病学年会发布的第3次心肌梗死定义更新专家共识[6]；
（2）年龄18～75岁；
（3）首次发生AMI，并成功行PCI；
（4）术后随访6个月及以上；
（5）临床资料完整。排除标准：（1）急性心肌炎；
（2）扩张性心肌病；
（3）既往有HF史；
（4）严重肝肾功能不全；
（5）心脏瓣膜疾病；
（6）有PCI手术禁忌证或PCI手术失败。

1.2 方法 收集两组患者的一般资料和实验室检测指标。一般资料包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、Gensini分级、发病至治疗时间、左室射血分数（LVEF）、梗死区整体室壁运动指数。实验室检测指标包括白细胞计数（WBC）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、血肌酐、心肌肌钙蛋白T、糖化血红蛋白。

1.3 统计方法 采用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
计数资料采用2检验；
以ROC曲线及线下面积（AUC）分析各指标诊断AMI患者术后发生HF的价值，多因素Cox风险回归分析影响AMI患者术后发生HF的独立危险因素；
采用R软件“rms”包构建预测AMI患者术后发生HF风险的Nomogram模型，校正曲线对Nomogram模型进行内部验证，决策曲线评估Nomogram模型的预测效能。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组一般资料比较 两组性别、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压及发病至治疗时间差异均无统计学意义（均P＞0.05）；
两组年龄、糖尿病史、心脑血管疾病史、Gensini分级、LVEF及梗死区整体室壁运动指数差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组实验室指标比较 发生组WBC、hs-CRP、血肌酐、心肌肌钙蛋白T以及糖化血红蛋白的表达水平均高于未发生组（均P＜0.05），见表2。

表2 两组实验室指标比较

2.3 预测AMI患者术后发生HF影响因素的ROC曲线ROC曲线分析结果显示，年龄、LVEF、梗死区整体室壁运动指数、WBC、hs-CRP、血肌酐、心肌肌钙蛋白T及糖化血红蛋白的最佳截断值分别是60岁、0.3、3.5、10×109/L、5 mg/L、90 mol/L、1.1 g/L及6.8%，曲线下面积（AUC）分别为0.724、0.793、0.693、0.960、0.956、0.827、0.924、0.591，见表3。

表3 预测AMI患者术后发生HF影响因素的ROC曲线分析结果

2.4 AMI患者术后发生HF的多因素Cox风险回归分析Cox回归分析显示年龄（≥60岁）、合并糖尿病、合并心脑血管疾病、Gensini等级（Ⅲ～Ⅳ级）、hs-CRP（≥5 mg/L）、血肌酐（≥90 mol/L）及心肌肌钙蛋白T（≥1.1 g/L）是急性心肌梗死患者术后发生心力衰竭的影响因素（均P＜0.05），见表4。

表4 AMI患者术后发生HF的多因素Cox风险回归分析

2.5 AMI患者术后发生HF的预测模型整合独立危险因素构建AMI患者术后发生HF的风险预测模型，此预测模型C-index为0.821（0.739～0.903），见图1。

2.6 预测模型内部验证及临床净收益分析 此预测模型预测AMI患者术后发生HF的校正曲线趋近于理想曲线，见封二彩图1；
决策曲线结果显示，当高风险阈值＞0.67时，此预测模型所提供的临床净收益均高于单个独立危险因素并且在预测AMI患者术后发生HF的高风险方面可提供显著额外的临床净收益，见封二彩图2。

图1 AMI患者术后发生HF的影响因素预测模型

AMI发病迅速、病情严重、病死率高，是危害老年人的主要疾病之一[7]。AMI主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化，随着时间的推移患者冠状动脉突然出现闭塞、病变，心肌产生损伤、缺血、坏死等情况，从而导致心肌酶学及心电图的出现动态变化[8]。HF主要是由于心脏收缩或者舒张功能发生障碍，无法将血量充分排出心脏，造成静脉系统血液淤积引起心脏循环障碍症候群[9-10]。若AMI患者在PCI治疗后发生HF，将导致患者预后不良，构建预测模型对患者的预后有着重要的作用。

本研究结果显示，本组HF发生率为34.67%，同时AMI患者术后因为年龄等因素导致的HF会严重影响者患者预后[11-12]。老年人多发心脑血管疾病，机体系统功能下降，心肌代谢缓慢，长期缺血缺氧导致心肌细胞渐行性萎缩，降低心室顺应性及心肌储备能力，导致AMI后易发HF[13]；
hs-CRP可以反映心肌梗死的面积，患者心肌梗死的面积就越大，其水平越高，还可以预测远期心脏不良事件[14-15]，且hs-CRP作为一种生物标记物，还参与了其预后的病理生理改变，能够激活相应的补体促进炎性的进一步发展使心肌损伤的程度进一步增大[16]；
心肌肌钙蛋白T作为心肌细胞的结构蛋白，有调节心肌收缩的作用，主要存在横纹肌肌原纤维中。AMI患者中受心肌缺血的影响，心肌细胞结构受到破坏，心肌肌钙蛋白T从肌纤维上降解下来，持续释放，导致血液内肌钙蛋白T水平升高[17]；
老年患者经常合并糖尿病和心脑血管疾病等危险因素，其动脉硬化的危险因素显著高于一般AMI患者，这也是造成AMI患者并发症多、死亡率高的重要原因[18-19]。

本研究整合年龄、糖尿病史、心脑血管疾病史、Gensini分级、hs-CRP、血肌酐及心肌肌钙蛋白T开发一种预测AMI患者术后发生HF风险的预测模型，内部数据集验证预测模型的C-index为0.821（0.739～0.903），决策曲线分析预测模型预测急性心肌梗死患者术后发生心力衰竭的风险阈值＞0.67时，提供显著附加临床净收益；
在风险阈值＞0.72时，预测模型临床净收益显著高于单个预测指标。因此，本研究构建的预测模型是一种可靠、客观的工具，可量化AMI患者术后发生HF的风险，从而帮助临床医护人员早期准确识别高危患者并进行管理策略制定。

综上所述，年龄（≥60岁）、合并糖尿病、合并心脑血管疾病、Gensini等级（Ⅲ～Ⅳ级）、高敏C反应蛋白（≥5mg/L）、血肌酐（≥90 mol/L）及心肌肌钙蛋白T（≥1.1 g/L）是急性心肌梗死患者术后发生心力衰竭的影响因素，基于这些独立危险因素所构建的预测模型在评估急性心肌梗死患者术后发生心力衰竭的风险有较好的临床效能。