超声引导下前侧入路腰方肌阻滞镇痛对剖宫产术后镇痛效果及安全性的影响

李丹

剖宫产术后切口疼痛极易影响产妇术后早期活动，不利于术后的恢复，同时还有可能引起产妇乳汁分泌抑制等情况，良好的术后镇痛可有效缓解产妇术后疼痛，缩短产妇下床活动时间，降低盆腔粘连、深静脉血栓的发生率，促进产妇术后恢复和泌乳[1]。目前临床上在剖宫产术后一般给予静脉镇痛或硬膜外镇痛，其中硬膜外镇痛效果明确，但是极易导致产妇发生低血压、运动阻滞、尿潴留、抑制胃肠道作用等不良反应，且镇痛的阿片类药物副作用明显，极易使产妇出现呼吸抑制、镇静过度、恶心呕吐等严重的副作用[2]。浸润麻醉、平面阻滞也是缓解切口疼痛的有效方法，但是仅对躯体神经阻滞起到作用，而对内脏神经纤维无显著效果[3]。近年来，超声引导下外周神经阻滞技术在临床上得到了广泛应用，腰方肌阻滞作为外周神经阻滞的其中一种，已被广泛应用于腹腔镜手术、剖宫产手术中，其常见路径包括前侧、后侧和外侧，哪种入路方式效果更好，在临床上尚未明确[4]。本研究旨在探讨分析超声引导下前侧入路腰方肌阻滞镇痛对剖宫产术后镇痛效果及安全性的影响，报告如下。

1.1 一般资料

选取中国贵航集团三0二医院2019年1月-2021年8月收治的196例剖宫产产妇作为研究对象，纳入标准：年龄20岁以上；
单胎、足月、初产妇；
符合剖宫产手术指征；
孕周38～41周，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数（BMI）：25～35 kg/m2。排除标准：妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病；
肝肾功能严重疾病；
凝血功能障碍；
神经病变；
麻醉药物过敏；
穿刺部位感染；
长期服用镇痛药物；
精神障碍。按照手术时间顺序分为A、B、C、D组，各49例，四组基本信息经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。患者签署知情同意书，自愿参与本研究，本研究经医院医学伦理委员会审核批准开展。

表1 四组产妇基本情况及手术时间比较（±s）

表1 四组产妇基本情况及手术时间比较（±s）

组别 年龄（岁）孕周（周）BMI（kg/m2）手术时间（min）A组（n=49） 27.43±5.28 39.44±1.22 27.43±2.95 40.20±3.87 B组（n=49） 27.21±5.15 39.26±1.43 26.87±3.00 40.26±4.05 C组（n=49） 27.49±5.20 39.78±1.95 27.49±3.14 41.78±3.95 D组（n=49） 27.22±5.17 39.60±2.00 27.30±3.07 40.65±4.22 F值 0.192 0.247 0.510 0.624 P值 0.818 0.753 0.480 0.376

1.2 方法

1.2.1 麻醉 所有产妇均给予椎管内麻醉，超声下定位在 L3～4棘突间隙，腰硬联合穿刺，2 ml 0.375%盐酸布比卡因注射液（山东辉成药业有限公司，国药准字 H37022567，规格：5 ml∶25 mg）从蛛网膜下腔内缓慢注射，麻醉感觉在T6以下，胎儿娩出后注射10 U缩宫素注射液（成都市海通药业有限公司，国药准字 H51021982，规格：1 ml∶5单位）于产妇子宫肌层，并静脉滴注500 ml复方乳酸钠葡萄糖注射液（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020859，规格：500 ml）+10 U 缩宫素，速度控制在10滴/s。

1.2.2 术后镇痛 所有产妇均给予PCIA镇痛，采用静脉自控镇痛泵，药物配置：注射用盐酸曲马多（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20050486，规格：50 mg）10 mg/kg+ 盐酸格拉司琼注射液（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字 H20043610，规格：3 ml∶3 mg）5 mg+0.9% 氯化钠注射液[双鹤药业（沈阳）有限责任公司，国药准 字 H20173234，规 格：500 ml∶4.5 g]100 ml，设置参数：负荷量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次剂量0.5 ml，锁定时间15 min，根据情况调整镇痛药物，VAS＞4分时给予100 mg曲马多肌肉注射。

1.2.3 阻滞镇痛 A组给予超声引导下前侧入路腰方肌阻滞，侧卧于手术台上，低频探头放置于髂嵴上方，经前内侧方向针尖从探头后方穿过腰方肌直至腰方肌、腰大肌的间隙，注射4 ml 0.9%氯化钠注射液，准确定位后每侧各注射0.25%的盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060137，规格：10 ml∶100 mg）20 ml，超声显示腰大肌下压提示注射准确。B组给予超声引导下外侧入路腰方肌阻滞，平卧于手术台上，8～13 MHz高频线阵探头放置在髂嵴与肋间之间、腋中线水平，明确各层腹部的结构，探头后移动，腹壁肌层细化，肌群收尾处可见腰方肌，在Petit三角进针至腰方肌前外侧缘，4 ml 0.9%氯化钠注射液注射至腰方肌外侧和腹横筋膜交界的位置，准确定位后每侧各注射0.25%的罗哌卡因注射液20 ml。C组给予超声引导下后侧入路腰方肌阻滞，仰卧或者侧卧于手术床上，2～5 MHz低频探头探查寻找到腰方肌，超声探头移动至背侧，可以探查到腰方肌的后侧，20G 100 mm规格的短斜面针从腹侧向背侧进针至腰方肌后缘，注射4 ml 0.9%氯化钠注射液精准定位，每侧各注射0.25%的罗哌卡因注射液20 ml，向腰方肌后腰筋膜内三角注射麻醉药物，在腰方肌后的胸腰筋膜间隙见到麻醉药物扩散明确注射成功。D组给予超声引导下腹横肌平面阻滞，平卧于手术台上，8～13 MHz高频探头放置在髂嵴、肋缘之间，腋中线水平，探查到腹外、腹内斜肌及腹横肌，平面内技术引导穿刺至腹横肌平面，注射4 ml 0.9%氯化钠注射液，撑开腹横肌，明确穿刺针尖的位置，回抽无血、无气，注射0.25%的罗哌卡因注射液20 ml，可见药物在腹横肌平面表现为梭形扩散，两侧阻滞方法一致。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 VAS评分 于术前，术后2、6、12、24 h采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对产妇疼痛程度进行主观评估，总分0～10分，0分表示无痛，10分表示无法忍受剧痛[5]。

1.3.2 舒适度评分（BCS） 于术前，术后2、6、12、24 h 采用 BCS（Bruggrmann comfort scale）评分评估产妇舒适度，总分0～4分，持续疼痛为0分；
安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重为1分；
平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛为2分；
深呼吸时无痛为3分；
咳嗽时亦无痛为4分，得分越高舒适度越好[6]。

1.3.3 Ramsay评分 于术前，术后2、6、12、24 h采用Ramsay评分评估产妇的镇静情况，主要内容包括1级（1分）：焦虑、不安、烦躁；
2级（2分）：合作、定向力好或者安静；
3级（3分）：仅仅对命令有反应；
4级（4分）：反应敏捷（轻度叩击眉间或强刺激）；
5级（5分）：反应迟钝（轻度叩击眉间或强刺激）；
6级（6分）：无任何反应（轻度叩击眉间或强刺激）[7]。

1.3.4 不良反应 比较四组恶心呕吐等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，多组比较采用方差分析；
计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 四组手术前后不同时间点VAS评分比较

术前四组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后 2、6、12、24 h A 组 VAS 评分显著低于B、C、D组（P＜0.05），且不同麻醉方式、术后不同时间点四组VAS评分比较，差异有统计学意义（F处理因素=81.427，P处理因素＜0.001；
F时间因素=27.925，P时间因素＜0.001；
F交互因素=40.092，P交互因素＜0.001），见表2。

表2 四组手术前后不同时间点VAS评分比较[分，（±s）]

表2 四组手术前后不同时间点VAS评分比较[分，（±s）]

*与A组同时点比较，P＜0.05。

组别 术前 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h A 组（n=49） 3.95±0.27 1.29±0.16 1.32±0.21 1.39±0.54 0.47±0.10 B组（n=49） 4.00±0.25 1.90±0.20* 1.92±0.20* 1.89±0.47* 1.05±0.08*C组（n=49） 3.89±0.21 1.92±0.18* 1.94±0.18* 1.86±0.38* 1.10±0.14*D组（n=49） 3.90±0.18 2.01±0.15* 1.98±0.23* 1.96±0.34* 1.18±0.12*

2.2 四组手术前后不同时间点Ramsay评分比较

术前、术后2、6、12、24 h四组Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后不同时间点四组的Ramsay评分比较，差异有统计学意义（F时间因素=18.524，P时间因素＜0.001），不同麻醉方式比较，差异无统计学意义（F处理因素=1.873，P处理因素=0.214），但无明显交互效应（F交互因素=2.416，P交互因素=0.167），见表 3。

表3 四组手术前后不同时间点Ramsay评分比较[分，（±s）]

表3 四组手术前后不同时间点Ramsay评分比较[分，（±s）]

组别 术前 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h A 组（n=49） 3.24±0.16 1.85±0.26 1.94±0.27 1.99±0.32 1.96±0.29 B 组（n=49） 3.31±0.18 1.88±0.24 1.91±0.30 1.96±0.28 1.98±0.30 C 组（n=49） 3.29±0.20 1.89±0.20 1.92±0.28 1.95±0.25 1.97±0.31 D 组（n=49） 3.28±0.15 1.87±0.25 1.94±0.26 1.96±0.27 1.94±0.25

2.3 四组手术前后不同时间点BCS舒适度评分比较

术前四组BCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后 2、6、12、24 h A 组 BCS 舒适度评分显著高于B、C、D组（P＜0.05），且术后不同麻醉方式和不同时间四组BCS评分比较，差异有统计学意义（F处理因素=29.783，P处理因素＜0.001；
F时间因素=15.260，P时间因素＜0.001；
F交互因素=20.904，P交互因素＜0.001），见表4。

表4 四组手术前后不同时间点BCS舒适度评分比较[分，（±s）]

表4 四组手术前后不同时间点BCS舒适度评分比较[分，（±s）]

*与A组同时点比较，P＜0.05。

组别 术前 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h A 组（n=49） 3.12±0.16 2.65±0.27 2.28±0.25 2.31±0.30 2.27±0.15 B组（n=49） 3.22±0.10 1.43±0.30* 1.15±0.23* 1.21±0.26* 1.30±0.14*C组（n=49） 3.18±0.15 1.38±0.29* 1.20±0.21* 1.18±0.25* 1.24±0.18*D组（n=49） 3.25±0.13 1.40±0.31* 1.18±0.20* 1.23±0.24* 1.26±0.20*

2.4 四组术后不良反应发生比较

所有产妇术后均未出现严重的不良反应。

局部麻醉药物注射到胸腰筋膜中层能够对肋下、髂腹下、髂腹股沟神经进行阻滞，腹壁后方和腰方肌之间存在位于腰方肌外侧的间隙，称之为外路腰方肌阻滞，超声引导下腰方肌阻滞定位更加准确，创伤小，镇痛效果显著，被广泛应用于腹部、髋部手术的复合麻醉中，但是其镇痛机制尚未明确，多数学者认为腰方肌阻滞的作用机制为：调节自主神经功能、疼痛产生的相关感受器存在于胸腰筋膜中，注射麻醉药物后通过胸腰筋膜不断扩散到椎旁间隙，对部分交感神经进行阻断，缓解内脏的疼痛感[8-9]。既往研究认为：（1）腰方肌阻滞与腹横肌阻滞的作用效果相当，对于髂腹下、腹股沟、肋缘下等支配腹壁相关组织的感觉神经作用显著；
（2）麻醉药物利用腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙，与椎旁间隙相通，逐渐渗透到椎旁，对椎旁交感神经起到阻滞的作用，缓解内脏的疼痛；
（3）腰方肌阻滞也有扩散到硬膜外的可能性，发生硬膜外阻滞，提高术后镇痛效果[10-11]。

腰方肌阻滞对于缓解腹膜内、腹膜后手术的疼痛均具有显著效果，提供有效躯体镇痛，在一定程度上对胸椎旁区域躯体、交感神经进行阻滞，缓解内脏疼痛，但注射麻醉药物的入路不同，药物的扩散速度及路径也存在差异，因而导致镇痛效果也可能存在一定的差异[12-14]。本研究结果显示：超声引导下前侧入路的腰方肌阻滞术后2、6、12、24 h的VAS评分均显著低于其他入路，BCS评分均显著高于其他入路，差异有统计学意义（P＜0.05），说明超声引导下的腰方肌阻滞前侧入路的镇痛效果更优，前侧入路最有利于麻醉药物的扩散，扩散至胸腰椎旁间隙，多数产妇的腰方肌阻滞平面在T7～12，在同等药物剂量的情况下，阻滞更加持久，范围更大，更能有效地抑制内脏痛[13-14]。同时，本研究中所有产妇术后2、6、12、24 h的Ramsay评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明超声引导下腰方肌阻滞+镇痛泵应用于剖宫产产妇术后镇痛效果显著，舒适度和疼痛程度均在可控的范围内，产妇的情绪稳定，心理情况良好，镇定效果无显著性差异，术后所有产妇均未出现严重的不良反应，安全性高，不会因为注射局部麻醉药物产生不良反应。D组为超声引导下腹横肌阻滞的产妇，其镇痛效果低于超声引导下的腰方肌平面阻滞前侧入路，说明超声引导下的腰方肌阻滞前侧入路应用于剖宫产产妇术后镇痛更具有优势。

综上所述，超声引导下前侧入路腰方肌阻滞镇痛应用于剖宫产术后镇痛，效果优于腹横肌平面阻滞和其他入路的腰方肌阻滞，且安全性高，值得临床推广。