叶敦敏对复发性流产患者再次妊娠后的安胎思路探讨

谢一静，卜亚丽（指导：叶敦敏）

（1.广州中医药大学第三临床医学院，广东广州 510405；
2.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510375）

复发性流产（recurrent s pontaneous abortion，RSA）是指连续3次或3次以上发生在妊娠28周之前的自然流产[1]。但同时专家提出，连续发生2次流产就应予以重视，因其再次发生流产的风险与3次流产者相近[2-4]。故目前大多数医家认为在发生2次自然流产后，即可按照复发性流产的标准进行诊疗。现代社会中，复发性流产已是育龄期妇女的常见病、疑难病。导致复发性流产的原因众多且复杂，除染色体异常等不可控因素外，生殖道感染、女性内分泌功能异常、免疫功能异常、血栓前状态、男方精液异常以及环境污染等都是导致复发性流产的重要因素，这些因素也是目前临床上的研究热点。现代医学治疗复发性流产患者主要采用对因治疗，目前尚无有效治疗方案。中医学中，复发性流产可归属“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴，中医药治疗滑胎历史悠久且有显效。叶敦敏教授为广州中医药大学主任中医师，从事妇科临床、教学及科研近30年，在不孕症、复发性流产等的诊疗方面积累了丰富经验，并在临床实践中取得较好疗效。笔者有幸师从叶敦敏教授，现将其针对复发性流产患者再次妊娠后的安胎诊疗思路及经验总结如下。

复发性流产属中医学“滑胎”范畴，亦称“数堕胎”或“屡孕屡堕”，具有连续性、自然性和应期而下的特点[5]。清代叶天士的《叶氏女科证治》中首次将滑胎作为疾病名，并提出其气血不足的病因和屡孕屡堕的特点，曰：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎。”

肾主生殖，肾中精气是生殖的重要物质基础。肾在生殖中的主导作用毋庸置疑，但复发性流产由于其病程长，患者承受的身体创伤及心理压力均较大，故叶敦敏教授认为本病病机已经超出“肾主生殖”的范畴，人体作为以五脏系统为核心的一个复杂系统[6]，他脏亦能直接或间接对生殖产生影响。

肾精是人体生命活动之源，有促进机体生殖繁衍的作用。肾精充盈，肾气旺盛，则生殖功能正常。肝藏血，喜疏泄调达，肾藏精，肝肾同源，精血互化。天癸充盛，胞宫藏泄有度有赖于肝之疏泄。心为君主之官，为五脏六腑之大主，心藏神，肾藏精，君火下资相火，肾阳盛，肾精足，则生殖功能正常。脾藏血，主运化，为后天之本，为气血生化之源，气血充盛，胞宫得养，肾有所藏。肺朝百脉，主治节，通调水道，肺气行则血行。肺为气之主，肾为气之根，二脏金水相生，若肺气传导失司，可致水道不通，精失封藏。基于以上认识，叶敦敏教授结合临床实践中发现的现代女性的生理病理特点以及所处的社会生活环境及心理的变化，认为现代女性之滑胎多见脾肾两虚、心脾不足、肝郁气滞、瘀血内阻4个证型。

1.1 脾肾两虚肾藏精，主生殖，为先天之本、冲任之本也。肾系胞胎，肾气充盛则载胎血以养胎，使正常妊娠得以维持，若肾虚胎元不固，则胎失所系，而致胎堕。故肾气充盛是种子育胎的根本条件，同时也是受孕后维持胎元稳固的重要因素。肾气不足则冲任不固，系胎无力，胞胎失养，易造成堕胎、小产。而屡孕屡堕更是复损肾气，如此则形成恶性循环。脾为后天之本，是气血生化之源，胞宫有赖于脾之充养，肾中精气的充盛及胚胎的生长发育亦有赖于后天水谷精微的滋润濡养。脾虚则生化无源，气血虚弱，冲任虚损，难以养胎、载胎，而出现屡孕屡堕。

1.2 心脾不足由于多次的妊娠失败史，复发性流产女性再次妊娠后多精神紧张、焦虑，长期劳倦或思虑，可导致心神耗伤、心神失宁、脾气亏虚。脾在志为思，为气血生化之源。“思出于心，而脾应之”。思虑太过，易妨碍脾气运化，脾气虚弱，运化失职，气血生化不足，则心失所养。脾胃又为气机升降的枢纽，可调畅、转输五脏气机，气机不畅，冲任气血运行失调，胞宫失养，而致胎儿殒堕。故现代滑胎女性亦多见心脾不足之证。

1.3 肝郁气滞情志因素对女性有较大的影响。现代生活中，女性在工作、家庭、生育等各方面的压力较大，加之屡孕屡堕而产生抑郁、焦虑等不良情绪，致肝疏泄不及，郁而成滞。复发性流产的患者病程长，反复流产又给患者带来极大的身体及心理创伤，进一步加重肝郁。肝气郁滞失于疏泄，气滞则血行不畅，而致经脉运行不畅，冲任胞宫失于濡养，故易致滑胎。

1.4 瘀血内阻王清任《医林改错》载：“孕妇常有连伤数胎者，不知子宫内，先有瘀血占其地，血不能入胎胞，从旁流而下，故先见血。胎无血养，故小产。”这是目前有关瘀血致滑胎的最早记载。叶敦敏教授认为妇人胎堕，或人为因素而致胞宫受损，体内恶血不去，新血不生，冲任受损，气血紊乱，则胎元不固而致滑胎。一些女性采取手术或者服用药物的方式终止妊娠，清宫或药物流产后血不循经则产生离经之血；
又或因现代生活方式的改变，起居无常，而出现气血阴阳失调，冲任胞宫气血运行不畅而致瘀。瘀血既是病理产物又是致病因素，可影响正常血运。宿血不去，新血难生，则阻碍再孕，或孕后再堕。

上述证型并非孤立单一存在，在病程的不同阶段，可出现证型之间的转化，并且各证型之间也可能存在兼夹。因此在临床实践中，叶敦敏教授主张个体化治疗，重视错综复杂的病机变化，抓住主要病机，重视次要病机。

叶敦敏教授强调凡是有过流产病史的女性均需孕前调理。孕前调理可使脏腑气血调和，先天之源肾气充盛，后天之源脾气充实。同时，叶敦敏教授主张孕后积极安胎，不能等到出现胎漏、胎动不安等症状后再去用药挽救。叶敦敏教授认为安胎不同于治病，治病可在疾病确诊之后再进行规范治疗，而安胎之法无规范，需谨遵“因时、因地、因人、因病、因证”的个体化治疗原则，抓住安胎的最佳时机。

2.1 以寿胎丸合四君子汤为基础方健脾益肾，先后天同补选方用药方面，叶敦敏教授多以寿胎丸合四君子汤为基础方，再根据患者的具体证型、症状而加减，用药选菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、党参、白术、茯苓、甘草等。肾为冲任之本，任主胞胎，胎系于肾，肾与任脉相系，肾气虚则冲任不固，难以摄胎养胎，故安胎首重益肾，肾强则任脉强，如此则胎能巩固。脾乃气血之源，胞胎赖其所养。脾肾充盛则胞有所养，胎有所载，使先天与后天，即肾与脾相互促进以固胎元。

本基础方以菟丝子、党参为君。菟丝子在《神农本草经》中被列为上品，可平补肾阴肾阳，补肾益精，补而不燥，滋而不腻，长于补肾安胎，为安胎之首选药；
党参味甘，性微温，不腻不燥，入脾、肺经，能补中益气、生津、养血。二者合用，先后天同补，气血双补，补先天以固胎元，补后天以养胎体，加强安胎之功。方中桑寄生味苦、甘，性平，补肝肾，强筋骨，安胎元，为养血安胎之要药；
续断辛、甘、苦，补益肝肾，强健筋骨，养血止血，通利血脉，利于气血滋生，固肾壮腰以系胎；
阿胶为血肉有情之品，具有养血滋阴止血之功，为安胎之良药；
白术苦、甘，温，入脾胃经，益气健脾，补后天之本；
茯苓味甘，性平，健运脾气，利水宁心，尤宜于常年居于湿热蒸郁环境中而形成脾气虚弱兼有痰湿的体质特点的岭南地区患者；
甘草既有健脾和胃、缓急止痛之功，又调和诸药。全方既补先天之肾，又健后天之脾，共奏补肾益精、健脾养血、固冲安胎之效，使先后天得以健补，其胎自安。

2.2 辨证加减与组合用药由于现代生活环境的特殊性以及现代女性生理心理的变化，临床实践中，叶敦敏教授根据患者的具体情况，治疗用药在寿胎丸合四君子汤的基础方上随证加减。若患者以肝郁为主证，叶敦敏教授多选用香附、枳壳、佛手以疏肝解郁理气，紫苏梗理气宽中、顺气安胎，合欢花疏肝理气、养心安神安胎等。若患者出现忧思过度、心神不安等症状，可合用甘麦大枣汤以疏肝解郁、养心安神。若患者兼夹血瘀之证，或出现瘀血聚于胞宫，如B超提示孕囊旁积液、绒毛膜下出血等，叶敦敏教授认为此当属离经之血，若不能及时排出或消散，留于子宫，瘀血不去，新血不生，血不归经，导致反复阴道流血，故瘀血的及时排出及消散有利于妊娠囊的稳定和发育。用药方面，叶敦敏教授多选用活血而不破血的平和之品，如丹参、三七等，同时提出使用活血化瘀药物宜“慎、准”，强调活血化瘀药物用药与停药时机要准确，用量宜轻，药性宜和缓。

此外，针对孕期其他症状，叶敦敏教授灵活用药、随症加减，在长期的临床实践中，总结出以下验之有效的角药（配伍使用的3味药组合）或药对。

叶敦敏教授常于基础方中酌加阿胶、地榆、荆芥炭用治伴见阴道流血症状之患者。阿胶可养血滋阴止血，地榆清热养阴、凉血止血，荆芥炭收敛止血，三药共奏养血止血之功。针对孕期出现夜寐多梦、紧张焦虑等症状的患者，叶敦敏教授认为当责之于心火与血虚，女子受妊，精血蓄于胞宫养胎而易血虚，常选用灯心草、何首乌藤、乌豆衣之品。灯心草有清心火之功，心火不亢，肾水相济，心神得安；
何首乌藤又名夜交藤，入心、肝经，能补养阴血，养心安神；
乌豆衣味甘，性平，能补养气血。三药相伍则心血充盛，心神自安。若孕妇伴见腰酸，叶敦敏教授喜用杜仲、金樱子。杜仲功善温肾、强腰膝，入肝、肾之经，能补益肝肾，固冲任之脉，安胞宫之胎；
金樱子味酸、甘、涩，性平，固肾涩精之力强，与杜仲同用，使补中有收，可达补肾气、固肾精之效。孕早期易出现恶心欲呕、厌食、甚至食入即吐之症，叶敦敏教授认为此属冲气循经上逆犯胃，胃失和降，故多选枇杷叶、紫苏梗、玉竹之品。枇杷叶性凉，善下气，性平而不伤正，具下气降逆，调變脾胃升降之功；
紫苏梗可宽中开胃，理气止呕；
玉竹顾护津液。若伴见下腹痛，可选酸寒之白芍、甘平之甘草，补血而养营阴，缓急而止腹痛。

以上遣方用药的灵活性，均体现了叶敦敏教授始终贯彻“因时、因地、因人、因证、因病”治之的思想。此外，叶敦敏教授用药之时也重视患者基础疾病，辨病与辨证相结合。

2.3 治病与安胎并举叶敦敏教授临证之时重视辨病与辨证相结合，治疗时不拘泥于一法或一方，遵古训而不限于古训。对于有复发性流产病史的患者再次妊娠后的安胎治疗，叶敦敏教授认为需关注患者的基础疾病对妊娠结局的影响。

针对合并子宫腺肌症、子宫内膜异位症的患者，叶敦敏教授认为此类疾病多由经期、产后生活不节，或多次分娩，或因盆腔手术操作损伤等因素，引起机体脏腑功能失调，冲任损伤，气血失和，致部分经血不循常道而逆行，以致离经之血瘀积，留结于下腹，阻滞于冲任、胞宫、胞脉、胞络而发病。子宫腺肌症与子宫内膜异位症虽为良性疾病，但其某些生物学行为却类似恶性肿瘤，二者具有组织侵袭、远处种植生长的能力，故其主要病机为瘀、毒，治疗上孕前调理当以补肾活血、化瘀解毒为主要治法；
而孕后应避免使用解毒消癥破血之力过强的中药，可适当运用活血化瘀之品，如三七、丹参等。丹参味苦，微寒，归心、心包、肝经，可养血安胎，活血而不伤胎。复发性流产患者既往有多次流产病史，再次妊娠后难免焦虑紧张、情志不畅、夜卧不安，心主神明而肝主疏泄，选用丹参亦取其归于心、肝二经并能安神之功效。同时，叶敦敏教授取丹参凉血之余尚可消痈之功，用于瘀毒内阻之证，符合子宫内膜异位症的病机本质，故本药尤宜用于此。三七，味甘、微苦，性温，归肝、胃经，可散瘀止血、消肿定痛。张锡纯认为三七能化瘀血而不伤新血，为理血之妙品。三七与丹参两药配伍应用，活血化瘀的疗效显著。

研究[7]表明复发性流产的发生与患者体内的凝血功能异常有关，血栓前状态是复发性流产的重要因素之一。血栓前状态造成的高凝状态，可使子宫胎盘部位血流动力学改变，微血栓形成，甚至引起绒毛梗塞及蜕膜血管纤维素样坏死，导致胚胎组织缺血缺氧，最终出现胎儿生长受限、胎死宫内、早产等不良妊娠结局。叶敦敏教授认为血栓前状态与中医之血瘀证有着高度相似和相关性，对于已经确诊为抗磷脂综合征、蛋白S（PS）缺乏症、蛋白C（PC）缺乏症等先天性或获得性血栓前状态的患者，治疗时灵活运用活血化瘀之法，常选丹参、鸡血藤、川芎、当归、三七等具有行气活血、化瘀通经之品，这与现代医学使用低分子肝素、阿司匹林治疗本病有着异曲同工之妙。现代药理学也证实了此类中药可提高血流动力、改善血液流变学异常、调节微循环障碍、抗血栓形成[8-10]。

若患者有慢性盆腔炎、盆腔粘连、输卵管堵塞或者积水等病史，叶敦敏教授认为此类病症与中医所述“有形之痰”类似，故在孕前用药时可加通经活络、清热解毒利湿之品，如浙贝母、王不留行、赤芍、路路通、灯心草、丹参、土茯苓等。孕后可选择以上药物中的1～2种味轻力缓之品，不宜用药过猛，以免伤胎。

2.4 联合运用现代安胎药物临床实践证明，中西药联合运用对复发性流产患者再次妊娠后的安胎治疗效果优于单纯使用中药或西药[11-13]。同时，叶敦敏教授认为安胎药物的选择需个体化，做到适时、适合、适量，不主张大包围、套餐式地过度安胎。临床上叶敦敏教授多选用以下现代安胎药物。

2.4.1 人绒毛膜促性腺激素 人绒毛膜促性腺激素（简称绒促性素，HCG）作为一种胎盘绒毛膜的合体滋养层细胞生成激素，是妊娠的特异性标志物，对孕早期异位妊娠、先兆流产及妊娠结局起重要预示作用[14]。叶敦敏教授认为，HCG是安胎药物中“价廉、效优”的选择之一。其主要作用是保证黄体的分泌，并促进孕妇体内孕激素和雌激素的分泌，达到维持妊娠的目的。同时HCG价格低廉，无明显副作用，患者接受度高。若血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）数值不在正常翻倍数值的高位，叶敦敏教授一般会根据患者的具体情况，建议每2 d 1次或每3 d 1次肌肉注射注射用绒促性素2 000 U，对于复发性流产的患者，一般建议使用至孕8～10周。

2.4.2 黄体酮 叶敦敏教授认为，在确认妊娠之后，无论血清孕酮数值的高低与否，都建议口服地屈孕酮。若首次检查早孕项目提示血清孕酮过低，则建议加上其他孕酮制剂一起使用。用药方式推荐顺序为：阴道给药-口服-肌肉注射。多项研究[15-17]表明，口服、阴道给药和肌肉注射黄体酮对治疗先兆流产均有良好疗效，对孕酮水平的影响无明显差异。相比较而言，黄体酮口服给药和阴道给药用药方便，患者依从性好，且阴道给药较口服给药可避免首过效应，不影响内分泌、肝肾功能，生物利用度高。肌肉注射黄体酮虽药物吸收度高，在肝脏内代谢稳定，但患者每次均需到医院注射，增加了时间成本，且由于其剂型是油剂，长期肌肉注射可能会引起局部过敏和无菌脓肿，油剂黄体酮在体内半衰期长，过敏反应及无菌脓肿消失均需较长时间[18]。故叶敦敏教授建议孕酮制剂的用药方式顺序为“阴道给药-口服-肌肉注射”。

2.4.3 阿司匹林、低分子肝素 Lu C等[19]通过Meta分析证实低剂量阿司匹林加肝素或肝素单独治疗可改善复发性流产合并抗磷脂综合征的妊娠结局。叶敦敏教授认为，复发性流产、血栓前状态患者可从孕前开始使用阿司匹林，维持整个孕期。孕期合理使用阿司匹林无明显副反应。研究[20]表明，低分子肝素可以提高滋养细胞的分化、入侵作用，与患者子宫内膜上皮细胞和孕囊植入、黏附过程有着较大关联。叶敦敏教授认为是否使用低分子肝素及使用的剂量和频率，均需根据患者的凝血功能指标进行选择。若D-二聚体数值在0.3～0.5 mg/L之间，则可选择每2 d 1次使用小剂量低分子肝素，皮下注射；
若D-二聚体＞0.5 mg/L，则建议每天1次使用低分子肝素，皮下注射。需要注意的是，在使用抗凝药物时需定期监测凝血指标。若出现低凝状态，则减少剂量或者使用次数，必要时停药；
若患者出现阴道流血，或B超见孕囊旁液性暗区则立即停药。在用药过程中，叶敦敏教授也十分重视安胎药物的安全性，主张孕12周前每2～4周复查一次肝肾功能。

2.4.4 人免疫球蛋白 有研究[21]显示，复发性流产与免疫调节作用和自身免疫抑制密切相关。人免疫球蛋白包含健康人群血清所需要的各种抗体，能显著增强机体的免疫功能，且能借助药物抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体作用，有效对抗免疫紊乱情况，维持母胎的免疫耐受以降低流产概率[22]。叶敦敏教授认为，若患者有封闭抗体阴性或自然杀伤细胞（NK）数值偏高等免疫指标异常的情况，可选择在孕后小剂量多次使用人免疫球蛋白，通常予1～2瓶（2.5～5.0 g）静脉滴注，每周1次，使用4～8周。若患者既往确诊有免疫系统疾病，可适当增加人免疫球蛋白的用量。多项研究[23-25]也证实了人免疫球蛋白可有效调节复发性流产患者体内的免疫状态，在保护胚胎、提高复发性流产患者正常妊娠率方面具有明显的临床优势。叶敦敏教授认为无论中医还是西医的安胎，其精髓、本质是一致的。如低分子肝素的运用就与中医活血化瘀之法有着异曲同工之妙。研究[26]表明，低分子肝素可有效改善子宫胎盘的血流状态，降低孕妇血中的高凝状态，从而使血管阻力降低，增加子宫胎盘组织的血流灌注量，还能抑制滋养细胞的凋亡，保护胚胎不被母体的免疫系统攻击，促进胚胎的发育。而活血化瘀药物如丹参[27-29]可作用于凝血因子，抑制血小板聚集，清除氧自由基，改善内皮细胞功能，扩张血管，启动纤溶，降低母胎间妊娠免疫反应，阻抑胎盘免疫病理损伤等作用。又如人免疫球蛋白运用于复发性流产患者，其所含的抗胎盘滋养层抗原特殊抗体可促进免疫球蛋白G水平的提高，有效发挥免疫调节与免疫替代的双重治疗效果，发挥免疫保护作用[30]，这与中医的固本扶正思路相符。因此在临床实践中，叶敦敏教授主张中西医治疗融会贯通，优势互补，为患者选择合适、个体化的诊疗方案。

2.5 安心以安胎复发性流产不仅带来生殖健康问题，多次流产的创伤以及再次流产的风险也会导致孕妇产生焦虑、抑郁等心理健康问题。叶敦敏教授在诊治复发性流产患者时十分重视心理疏导、生活调节以及情志治疗，认为生育障碍的患者均需重视心理调护。复发性流产患者再次妊娠后，由于自身敏感性较高，更易产生紧张、焦虑等不良情绪。此时安心方能安胎，心不安则胎难安，故在遣方用药时，合用甘麦大枣汤等；
在日常生活中建议患者规律作息，或选择看电影、听音乐等方式分散注意力、舒缓心情。同时重视家庭中亲人的陪伴、沟通与交流在促进心理健康、改善不良情绪方面的重要性。对情绪紧张、内心焦虑的患者不建议过度密集地监测相关妊娠指标。

患者谭某，女，33岁，因“停经40 d，下腹部隐痛3 d”于2020年6月21日初诊。患者自诉2014年婚后正常性生活未避孕，2015年6月孕7+周因“胚胎停育”（胎心消失）行清宫术，未查绒毛染色体。2016年12月生化妊娠1次。2016年12月查双方染色体、地中海贫血基因，均未见异常。2019年2月孕6周因“胚胎停育”（未见胎心）行药流，绒毛染色体检查未见异常。后工具避孕1年，2020年1月始再备孕。既往月经规律，13岁初潮，月经周期为26～28 d，每次行经5～6 d。末次月经时间为2020年5月13日。2020年6月19日自测尿HCG为阳性。2020年6月20日外院早孕三项结果：人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）1 325.0 mU/mL；
孕酮（P）63.69 nmol/L；
雌二醇（E2）1 056.12 pg/mL。刻下症见：无阴道流血，时有下腹部隐痛，少许腰酸，无肛门坠胀感，胃纳尚可，无明显恶心感，口干，无口苦，眠可，大便偏烂，小便调。舌淡红，苔薄稍黄，脉滑。嘱即查凝血六项、肝功五项及T淋巴细胞亚群，1周后查早孕二项、早孕阴道B超。当天检验结果提示：凝血六项除D-二聚体为0.47 mg/L外，余项未见明显异常；
肝功能未见明显异常。西医诊断：复发性流产。中医诊断：滑胎（脾肾两虚兼肝郁气滞）。治法：健脾益肾，理气固胎。中药处方：党参20 g，白术12 g，茯苓20 g，续断20 g，菟丝子15 g，杜仲15 g，金樱子10 g，黄芩10 g，砂仁6 g，紫苏梗10 g，浮小麦15 g，白芍15 g，甘草10 g。共7剂。煎服法：每日1剂，水煎至200 mL，分两次于早晚饭后温服。同时运用西药：注射用绒促性素2 000U，肌肉注射，每2 d 1次；
低分子肝素2 000 U，皮下注射，每2 d 1次；
地屈孕酮10 mg，口服，每日2次。

2020年6月29日二诊。初诊相关检查结果：T淋巴细胞亚群检查除NK细胞为15%外，其余各项未见明显异常；
早孕二项结果示：β-HCG为14 052 mU/mL，孕酮为49.18 nmol/L；
阴道B超提示：宫内早孕5周，可见卵黄囊，未见明显胚芽及心管搏动。刻下症见：无明显下腹痛，少许阴道褐色分泌物，劳累后少许腰酸，无肛门坠胀感，胃纳欠佳，恶心欲呕，眠尚可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦滑。建议患者下周复查阴道彩超。中药处方：党参20 g，白术12 g，茯苓20 g，续断20 g，菟丝子15 g，金樱子10 g，紫苏梗10 g，阿胶6 g，地榆10 g，荆芥炭10 g，陈皮6 g，甘草6 g。共7剂，煎服法同前。西药采用注射用绒促性素2 000 U（肌肉注射，每2 d 1次）、地屈孕酮10 mg（口服，每日2次）、注射用丙种球蛋白5 g（静脉滴注，每周1次）。

2020年7月6日三诊。阴道B超示：宫内早孕6+周，可见卵黄囊，头臀长（CRL）7 mm，可见原始心管搏动，盆腔积液14 mm×9 mm。刻下症见：无下腹痛，无阴道流血，少许腰酸，无肛门坠胀感，胃纳欠佳，恶心呕吐，口干，眠欠佳，多梦，大便每日1～2次，质软，小便稍频。舌淡红，苔薄白稍干，脉滑。建议患者1～2周后复查阴道彩超。中药处方：党参20 g，白术10 g，茯苓20 g，续断20 g，菟丝子15 g，金樱子10 g，佛手10 g，黄芩10 g，枇杷叶10 g，紫苏梗10 g，砂仁10 g，玉竹10 g，陈皮10 g，甘草6 g。共14剂，煎服法同前。西药运用同二诊。

2020年7月20日四诊。阴道B超示：宫内早孕8+周，CRL 22 mm，见心管搏动。刻下症见：无下腹痛，无阴道流血，间有腰酸，无肛门坠胀感，胃纳欠佳，恶心呕吐较前缓解，眠一般，大便1～2日一行，质偏干，小便稍频，夜尿1～2次，无尿急、尿痛。舌淡红，苔薄白，脉滑。中药处方：党参20 g，白术10 g，茯苓20 g，续断20 g，菟丝子15 g，金樱子10 g，山药15 g，何首乌藤15 g，佛手10 g，阿胶4 g，陈皮10 g，甘草6 g。共14剂，煎服法同前。西药采用地屈孕酮20 mg（口服，每日2次）、注射用丙种球蛋白5 g（静脉滴注，每周1次）。

2020年8月16日五诊。2020年8月14日外院产科B超结果示：颈部透明层厚度（NT）为1.8 mm，CRL为66 mm，心率（HR）153次/min，如孕12+周；
胎盘位于前壁，厚约16 mm，胎盘成熟度0度。刻下症见：无下腹痛，无阴道流血，无肛门坠胀感，少许腰酸，胃纳一般，偶有恶心感，无呕吐，眠可，大便每日一行，质偏黏，小便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。处方：党参20 g，白术10 g，茯苓20 g，续断20 g，杜仲15 g，金樱子10 g，菟丝子10 g，陈皮6 g，紫苏梗10 g，浮小麦15 g，炙甘草6 g。并嘱孕妇注意心情，避免劳累、便秘，产科随诊。

按：患者既往孕早期流产史2次，生化妊娠1次，虽患者未严格达到复发性流产诊断标准，但2次孕早期自然流产加上1次生化妊娠，完全可以按照复发性流产进行诊疗。根据首次早孕三项数值无法判断此次妊娠预后，患者既往有流产病史，故积极给予安胎治疗，经验性予口服地屈孕酮、肌肉注射人绒毛膜促性腺激素以维持黄体功能。待D-二聚体检测结果提示属正常范围高值，则予隔天皮下注射小剂量低分子肝素改善胎盘微循环。同时完善免疫相关检查，用于指导丙种球蛋白的应用，定期复查早孕二项及早孕阴道B超，用药期间监测肝、肾功能等。二诊时患者少许阴道褐色分泌物，故停用低分子肝素；
患者NK细胞数值稍高，可予少量多次静脉滴注丙种球蛋白发挥免疫保护作用。中医治疗方面，患者滑胎史，此次妊娠后情绪欠安，结合舌脉考虑患者为脾肾两虚兼有肝郁气滞，故中药汤剂以健脾益肾、理气固胎为治疗大法，随症加减。首诊时患者下腹隐痛，口干，大便偏烂，舌苔稍黄，在寿胎丸合四君子汤基础上，加用白芍养血敛阴、缓急而止腹痛，黄芩、砂仁清热燥湿、行气安胎。患者因多次妊娠失败，此次孕后焦虑紧张，故予紫苏梗宽胸顺气安胎，浮小麦、甘草养心安神。再诊时，患者阴道少许褐色分泌物，予阿胶、地榆、荆芥炭养血止血；
患者孕6～8周时呕吐甚，考虑因孕后血聚胞宫以养胎，胞宫内实，冲脉之气盛（冲脉起于胞宫，隶属于阳明），冲脉之气可循经上逆犯胃，胃失和降所致，故选用枇杷叶下气降逆，砂仁醒脾和胃、行气止呕，陈皮、紫苏梗理气和中，并配伍玉竹以防呕吐伤津；
患者孕期腰酸，佐杜仲、金樱子以补肾气、固肾精。孕期随着患者具体病情变化进行药味加减，发挥中医药助孕优势的同时，合理灵活运用西药，中西药有机结合，尽可能避免再次妊娠失败。

叶敦敏教授在传承中医学理论的基础上，结合现代女性的生理病理特点、所处的社会生活环境及心理状态，将复发性流产总结为脾肾两虚、心脾不足、肝郁气滞、瘀血内阻4个证型，提出孕前调理及孕后积极安胎的重要性，在诊疗过程中发挥中医药在妇科领域之调经、种子、助孕、安胎的优势和特色，遣方用药思路灵活。同时主张中西药有机结合，优势互补。叶敦敏教授认为安胎之法需谨遵“因时、因地、因人、因病、因证”的治疗原则，个体化用药。除此之外，夫妻双方改变不良生活习惯，保持良好心态、健康饮食等生活与情志的调护也对安胎十分重要。