起搏器植入患者合并心房颤动的程控管理策略*

何榕 张萍

心脏起搏器植入是当前治疗各类缓慢性心律失常的常用有效手段。既往的研究表明，植入心脏起搏器人群与未植入人群相比，心房颤动(简称房颤)的发生率从3%提高至15% ～30%[1-3]。对于起搏器携带合并房颤的患者而言，起搏器不仅可以提高房颤的检出率，同时也可以通过适当的程控管理来减少房颤发作、干预和终止房颤。

房颤和需要永久起搏器治疗的窦房结疾病都是老年性疾病，发病率随年龄而增加。起搏患者发生房性心动过速(简称房速)/房颤和卒中的概率随植入时间大幅增加，早期资料显示，起搏器术后房颤的年发生率至少5%，慢性持续性房颤的年发生率约3%，房颤平均累积发生率高达30%～40%，显著高于无起搏器人群[2]。病窦综合征起搏模式选择试验(MOST 研究)[3]随访了33 个月，房颤发生率22.5%。2012年ASSERT 研究[4]结果发布，起搏器诊断的房速/房颤事件患者，缺血性卒中及系统性栓塞风险升高2.5倍，起搏器诊断的房速/房颤事件是缺血性卒中及系统性栓塞风险的预测因子。

准确的起搏器房速/房颤诊断可以辅助治疗方案调整，减少卒中风险。通过监测心房感知事件的频率和持续时间，房颤检出准确率约为59.7%～62%，增加PRLogic算法后，房颤诊断的准确率能够达到96.2%[5]。Purerfellner等[6]通过对大量临床试验中储存的房速/房颤事件进行荟萃分析，对AT500和GEM III AT 这两种具有PRLogic算法来诊断房速/房颤事件的植入式设备中事件诊断的准确性进行量化评估。结果发现，对于AT500和GEM III AT，正确检出房速/房颤事件的比例分别为95.3%和95.7%。经Holtel确认，100%的持续性房性心律失常和95.3%的房速/房颤发作事件能够被起搏器准确记录。

基于起搏器对于房速/房颤事件筛查和诊断的准确性，ESC 2016年房颤管理指南[7]和2020年房颤管理指南[8]中，均推荐起搏器和埋藏式心脏转复除颤器(ICD)携带患者应常规检查起搏器的心房高频事件(AHRE)(I，B)。检测到AHRE患者在进行房颤治疗前应行进一步心电图检查。

2.1 最小化心室起搏 目前，学者们已经广泛认同频繁的右室心尖部起搏可增加心功能不全和房颤的发生风险。MOST研究[3]结果提示，DDDR 起搏模式组心室起搏比例每增加1%，房颤发生风险增加1%。SAVE PACe研究[9]将1 065例病窦综合征患者随机分为最小化右室起搏DDDR 组(心室起搏比例9%)和固定短AV 间期的DDDR 组(心室起搏比例99%)，观察右室起搏比例的不同对房颤发生率的影响。结果显示，最小化右室起搏DDDR 组房颤的发生风险显著降低于短AV 间期DDDR 组(7.9%vs 12.7%，P＝0.004)。

最小化心室起搏策略实际就是在双腔心脏起搏器中保障房室结优先功能，尽可能优先AAI起搏模式。现代心脏起搏器中实现房室结优先有以下几种形式：房室间期自动搜索(Search AV 及Search AV＋)、心室自身优先功能(VIP)、最小化心室起搏功能(MVP)和AAI safe R 等，不同起搏器制造商针对房室结优先功能的名称、算法不完全一致，但基本工作原理都是通过动态调整AV 间期或AAI(R)-DDD(R)模式之间的自动转换，保证最大程度的自身心室下传，减少右室起搏比例。通过起搏器的优化程控管理可以实现最小化心室起搏，减少房颤的发生。

2.2 房室同步起搏与起搏器术后房颤 房室同步起搏是多年来公认的非常重要的预防房颤的起搏模式。早期的随机对照临床试验[10]结果发现，随访平均5.5 年，保持房室同步的AAI起搏模式与VVI起搏模式相比，可以使病窦综合征患者房颤负荷降低46%。随后的临床试验荟萃分析结果进一步证实房室顺序起搏(AAI/DDD)与单腔心室(VVI)起搏相比，房颤负荷降低20%(HR：0.80；
95%CI：0.72～0.89)，同时脑卒中发生风险降低19%(HR：0.81；
95%CI：0.67～0.99)[11]。

因此，对于起搏器携带患者而言，通过程控管理保证房室同步起搏对于减少房颤的发生具有重要意义。

值得一提的是，并非所有的AAI起搏模式都保证了房室的同步性，对于长PR 间期的患者，过度延迟的AV 间期可导致房室不同步，房颤的发生率增加。

DANPACE研究[12]中1 415例病窦综合征患者随机分入AAIR 起搏模式组(707 例)和DDDR 起搏模式组(708例)，平均随访5.4年，AAIR 组阵发性房颤发生率显著高于DDDR 组(28.4%vs 23%，P＝0.024)。亚组分析[13]发现，AAIR 组房颤发生率高与起搏时较长的AV 延迟有关，基线时PQ 间期延长显著增加AAIR 模式下房颤的发生风险。近期DANPACE研究的延长期试验[14]结果公布，平均随访8.9年，两组患者在房颤住院、卒中、心力衰竭的发生风险和死亡率方面没有差别。然而，在延长的随访期内，AAIR 起搏模式向DDDR 起搏模式转换的年发生率为4.5%，远高于试验期间的2.3%。

MINERVA 研究亚组分析[15]显示，PR 间期可以用作选择标准来识别最佳生理起搏模式。PR 间期延长(≥180 ms)的患者应接受DDDR 生理性起搏治疗，而AV 传导正常(PR＜180 ms)的患者受益于最小化右室起搏的算法。

这些结果表明，对于PR 间期延长的患者，不能过度追求最小化心室起搏比例，保持房室同步性对于减少房颤的发生至关重要，必要时可以通过超声指导优化AV 间期来保证房室的同步性，从而减少房颤的发生。

2.3 心房起搏部位与房颤的发生 心房起搏部位的不同与房颤的发生率也有一定关系。右心耳起搏在临床上比较常用，但接受右心耳起搏的患者远期房颤的发生率高于其他心房部位起搏。原因与右心耳起搏引起房间传导的延迟有关，从而增加房颤发生的风险。房间隔起搏可减少P 波的持续时间及心房离散度从而降低房颤的发生率[16]。近年来，有研究表明，在连接左右房的Bachmann 束附近的心房高位间隔起搏可以使左右房同步兴奋，从而降低起搏器植入术后房颤的发生率[17]。

随着现代心脏起搏器的不断发展，越来越多的算法被开发用于房颤的节律控制。这些算法可以通过超速抑制异位兴奋灶、预防心动过缓及心脏停搏诱发的房颤、减少由于心房早搏所致的心房不应期的离散度以及改善心房中的缓慢传导等机制改变心房的电生理基质，防止电重构，从而减少“房颤触发房颤”。

3.1 起搏器干预房速/房颤发生的算法和效果 预防性算法在不同的起搏器制造商有不同的设计，但基本原理相似，都是旨在通过对心房进行超速起搏来增加基线心房起搏频率，抑制房性早搏(简称房早)，防止停搏，从而试图减少房颤的发作。见表1。

表1 预防房颤发作的算法[18]

根据房颤发生机制，大多起搏器开发了多种预防性算法，以期减少房颤的发作。然而，临床研究显示总体临床效果不理想。ASSERT 研究[4]入选了2 580例无房颤病史的起搏患者，在长达2.5 年的随访过程中，发现心房超速抑制程序不能减少房颤的负荷量。Lau等[19]进行的多中心随机对照SAFE 研究，入选385例有阵发性房颤病史的病窦综合征患者，随访3.1 年后发现持续性房颤的发生率为25.8%(年发生率8.3%)，心房超速抑制程序不能减少持续性房颤的发生。

3.2 起搏器终止房速/房颤发作的算法和临床效果 起搏器终止房速/房颤事件发作的算法主要基于抗心动过速起搏(ATP)，一种基于高频心房刺激的疗法，可将房性快速性心律失常转为窦性心律。ATP 对相对规则、频率不是很高的房速或心房扑动(简称房扑)，具有较好的终止作用，恢复窦性节律的成功率高，很多房颤发作前，都会伴有房速和房扑。

Reactive ATP(r ATP)是新一代的抗心动过速起搏算法，可以根据房速/房颤的频率和规律性的变化，给予更多的ATP治疗，从而给房速/房颤更多恢复窦律的机会。根据与心动过速周长的关系，r ATP干预方案包括猝发起搏(Burst)和周长递减起搏(Ramp)。

ATTEST 研究[20]中第一代心房ATP 治疗＋房颤预防起搏并未降低房颤负荷或房颤发生率。MINERVA 随机试验[21]观察了房颤预防起搏算法＋心房r ATP＋MVP起搏模式对房颤的治疗作用，结果显示DDDRP＋MVP可降低全因死亡率、心血管住院率和永久性房颤的复合终点发生率26%，DDDRP＋MVP 组对比DDDR 组，降低永久性房颤发生率61%，心房r ATP可降低持续7天以上房颤的发生率，高心房r ATP有效率是降低永久性房颤发生率的独立预测因子。Crossley等[22]在真实世界中观察了r ATP 对房速/房颤事件的干预效果，经过数据库筛选出的合格病例中4 203例患者打开r ATP，并依据临床资料基线匹配4 016例患者作为对照组。结果显示与对照组相比，试验组发生持续≥1天(HR0.81)，≥7天(HR0.64)和≥30天(HR0.56)的房速/房颤事件风险显著降低(P＜0.0001)。在亚组分析中，r ATP是房速/房颤事件风险降低的独立预测因子。同样，国内的研究数据也表明r ATP 可有效降低患者房速/房颤负荷，而且其干预效果与事件发生时心房频率的规整性密切相关[23]。

这些研究结果表明新一代的r ATP 可能是减少房颤发作的重要算法，联合房颤预防起搏算法和最小化心室起搏可能临床效果会进一步提高。见图1。

图1 起搏器的一些功能和算法对房颤的影响(Pujol-López M，et al[24])

综上所述，对所有植入心脏起搏器的患者，需要根据病情特点个体化进行起搏器的程控管理，以最大程度减少房颤的发作。对于减少房颤发作的程控策略，保持房室同步最重要，其次应最小化右室心尖部起搏。对于预防和终止房颤发作的算法，应根据患者的情况酌情考虑，新一代的r ATP 联合房颤预防起搏和最小化心室起搏策略可能有利于减少房颤的发作。

尽管优化的程控管理策略有利于降低起搏器患者房颤的发生，但是包括抗凝和心率/节律控制在内的药物治疗仍然是房颤患者不可或缺的重要部分，对于药物控制不良的症状性房颤患者，导管消融仍然是需要优先考虑的治疗策略。