外科术后应用非甾体镇痛药的药学干预效果研究

邱永军，汪芳，廖颖芳

上饶市人民医院，江西 上饶 334000

非甾体镇痛药（NSAIDs）是一类不含有甾体结构的镇痛药物，是全球使用最多的药物种类之一。该类药物具有解热镇痛、抗炎、抗风湿及抗血小板等作用，同时也具有胃肠道、神经系统、泌尿系统、心血管系统、血液系统、肝肾功能损害等较多不良反应。随着NSAIDs 使用的增多，不合理用药问题日益突出，其潜在不良反应和用药安全问题也越来越受到临床医师、药师、患者、社会的关注，NSAIDs 的安全用药成为目前全球医药界的热点问题［1］。不合理使用将会对患者带来身体伤害及经济的损失，因此探讨如何科学、合理、规范地使用NSAIDs，具有重要意义。本研究选择外科术后患者使用NSAIDs 病例作为研究对象，对NSAIDs 的适应证、剂型选用、使用疗程、用法用量、联合用药等方面进行干预，促进外科术后NSAIDs 的合理使用，降低术后NSAIDs 相关不良事件发生率，节约医疗成本，体现了临床药师深入临床，参与药物治疗的必要性，同时探索药师参与DRGs 付费的工作方法及模式。

1.1 一般资料

利用合理用药系统抽取2020 年6 月至2021 年12 月上饶市人民医院300 例年龄在18～65 岁外科术后使用NSAIDs 患者作为研究对象，2020 年150例患者作为干预前组，2021 年150 例作为干预后组。干预前组患者男性100 例，女性50 例，年龄（54.66±11.84）岁。干预后组患者男性100 例，女性50 例，年龄（52.31±10.55）岁。排除标准：住院期间同时实施≥2 种手术的患者。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经上饶市人民医院伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 制定合理用药评价标准依据非甾体类药物药品说明书，参考《中国加速康复外科围手术期非甾体抗炎药临床应用专家共识》［2］《骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018 版）》［3］《骨关节炎诊疗指南（2018 版）》［4］《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识》［5］《2009ACG 非甾体类抗炎药相关性溃疡并发症的防治指南》［6］等诊疗指南、专家共识及相关资料［7-9］制定NSAIDs 合理评价标准，详见表1 和表2。

表1 NSAIDs术后合理使用评价标准

表2 医院各NSAIDs用法用量表

1.2.2 实施药学干预利用合理用药系统随机抽取2020 年6 月至2020 年12 月外科术后使用了NSAIDs 的归档病例150 份，依据制定的评价标准进行点评，了解外科术后NSAIDs 不合理使用的现状。记录入组病例患者基本情况，包括年龄、体质量、相关诊断、治疗前后的肝肾功能、消化道损伤情况等；
记录NSAIDs 的使用详细情况，包括适应症、用药疗程、用法用量、联合用药、剂型选择、药品费用等。根据具体情况从适应症、用法用量、使用疗程、禁忌证等方面进行药学干预。干预的措施：（1）根据病例点评存在的问题针对性地开展NSAIDs 合理用药相关知识培训，利用晨会期间到各个科室进行合理用药授课，从药效学、药动学、药剂学、药理学的特点对NSAIDs 的适应证、用药疗程、用法用量、联合用药等进行合理用药授课。（2）引进前置处方审核软件，进一步完善医嘱审核，发现问题及时与临床沟通，专科临床药师根据患者情况，提出用药方案建议，监护NSAIDs 用药后的不良反应。（3）开展NSAIDs 专项点评，每季度根据制定的NSAIDs 合理使用评价标准进行医嘱点评，并组织专家进行合理性评判。根据点评结果，将不合理用药的情况及时反馈给临床，做到及时整改。对出现不合理用药情况较为严重或者多次出现不整改情况，合理用药工作组将对当事医生进行诫勉谈话、经济处罚、暂停处方权等行政手段进行处罚。（4）药师对出院患者及药学门诊药师对门诊患者进行用药指导，对需要长时间口服使用NSAIDs 的患者进行用药教育，尽量避免药物的相互作用，自我观察用药期间出现的不良反应，出现不良反应及时停药或咨询医务人员。

药学干预后，随机抽取2021 年外科术后使用NSAIDs 归档病例150 份进行点评统计，记录与干预前组同样患者生理及用药信息，对比分析干预前后两组病例NSAIDs 用药合理性等评价指标变化，评价药学干预是否具有积极效果。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，行t值检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.1 干预前后NSAIDs 使用情况比较

干预前组NSAIDs 的使用疗程为（10.29±5.32）d，干预后组NSAIDs 的使用疗程为（7.89±4.71）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

干预前组NSAIDs 注射剂的使用疗程为（8.88±3.38）d，干预后组NSAIDs 注射剂的使用疗程为（3.97±2.11）d，干预后NSAIDs 用药疗程及注射剂型的用药疗程均明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

同时干预后的NSAIDs 的人均用药费用也从干预前的（1168.63±705.89）元降低至（367.98±319.31）元，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体情况见表3。

表3 干预前后NSAIDs使用情况比较

2.2 干预前后NSAIDs 不合理用药情况比较

干预前组，NSAIDs 不合理使用病例数为105 例，不合理用药率为70.00%；
干预后组，NSAIDs 不合理用药数为29 例，不合理使用率为19.33%，明显低于干预前组，差异有统计学意义（P＜0.01)。

在用药疗程过长、2 种及以上NSAIDs 联合用药不适宜、未及时改用口服药方面，干预后组较干预前组问题明显减少，差异有统计学意义（P＜0.01)。

而在超剂量用药、未预防性使用质子泵抑制剂、有禁忌证方面，干预后组与干预前组比较，差异无统计学意义（P＞0.05)，具体情况见表4。

表4 干预前后NSAIDs不合理用药情况比较［例（%）］

2.3 干预前后NSAIDs 所致药品不良反应发生情况比较

NSAIDs 导致的药品不良反应主要表现为胃肠道反应（严重的有消化道溃疡）、神经系统、心血管系统、肝肾损伤、血小板减少和皮疹等。干预后，NSAIDs 所致药品不良反应发生率从6.67%降至2.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 干预前后NSAIDs相关不良事件发生情况比较

3.1 术后NSAIDs 药物使用疗程

术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，通常持续不超过3～7 d，创伤较大的外科手术及需较长时间康复锻炼手术会持续数周［10］。故术后NSAIDs 注射剂连续用药推荐不超过7 d，若患者正常进食，可耐受口服给药且疼痛程度明显减轻，应改用口服NSAIDs 药物治疗［2］。结合临床研究及说明书要求，制定评价标准NSAIDs 使用疗程≤7 d（重度疼痛手术例外，如开胸术，大血管手术，全膝、髋关节置换术），非甾体注射剂严格按说明书使用疗程，氟比洛芬酯注射液使用不应超过7 d，酮咯酸氨丁三醇注射液不应超过5 d，注射用帕瑞昔布不应超过3 d［11-12］。依据评价标准评判，干预前组未及时改用口服NSAIDs 及超疗程使用为不合理用药类型经过药学干预后有较大改善，NSAIDs 注射剂用药疗程过长的也有改善，但仍有较多病例超疗程用药，还需进一步改进。

3.2 联合用药情况

NSAIDs 药物镇痛作用存在“天花板”效应，联合用药对镇痛效果增强有限，且NSAIDs 药物血浆蛋白结合率高，可达到90%～95%以上，联用会增加不良反应发生率，同时，非选择性NSAIDs和选择性NSAIDs 都影响肾功能，也都可能通过COX-2 而增加心血管风险，因此不建议联用。但是对乙酰氨基酚或前体药物丙帕他莫，其主要作用于COX-3，几乎无外周抗炎作用，因此除对乙酰氨基酚或丙帕他莫外［12］，应避免联合应用NSAIDs［13］。

对重度疼痛手术例外，如开胸术，大血管（主动脉）手术，全膝、髋关节置换术等，单用NSAIDs效果不佳时，可采取多模式镇痛。干预前组，两种NSAIDs 联用病例数为53 份，占不合理使用病例的35.33%，其中两种注射剂NSAIDs 联用病例18 份，注射剂联合口服剂型联用病例35 份；
干预后组，两种NSAIDs 联用病例数为6 份，药学干预效果明显。

3.3 超剂量用药情况

年龄＞65 岁是使用NSAIDs 产生不良反应的危险因素之一，因此老年患者使用NSAIDs 应尽可能小剂量使用［14］，避免超剂量用药。注射用帕瑞昔布和酮咯酸氨丁三醇注射液说明书中提到老龄及体质量低于50 kg 的人群均需要减量使用，但临床医生往往会忽视，未能调整患者的用药剂量。干预前组，超剂量用药病例有17 份，经过干预后仍有8份病例存在超剂量用药情况。

3.4 NSAIDs 相关风险

药品说明书及相关文献指出，NSAIDs 最常见的ADR 为胃肠道反应，其次为神经系统、心血管系统及其他过敏反应等，本研究干预前后组300 份中有10 份病例出现消化道相关不良反应。尤其是非选择性NSAIDs 引起消化道损伤（如胃肠道溃疡、出血等）比例更高,其危险因素包括：（1）Hp 感染（独立危险因素）；
（2）老年患者（年龄＞65 岁）；
（3）大剂量或长期NSAIDs 治疗；
（4）联合使用低剂量阿司匹林、抗凝剂或糖皮质激素；
（5）既往相关病史（主要指消化性溃疡、出血、穿孔史等）；
（6）合并心血管、肾脏疾病，吸烟等其他因素。昔布类药物的使用可以明显降低胃肠道相关不良反应，存在既往相关病史,或联合使用糖皮质激素、阿司匹林等药物，发生消化道损伤风险较高的患者，可优先考虑选用昔布类［15］，或者选用采用脂微球靶向制剂等技术的制剂，如氟比洛芬酯脂微球注射液，能有效地降低消化道风险。若合并2～3 个危险因素时，建议加用预防应激性溃疡的药物，如质子泵抑制剂，或高剂量H2 受体拮抗剂等。除了消化道风险外，其他心血管风险、神经系统风险、血小板功能的影响、肝肾功能的损害，也应密切关注。

NSAIDs 药物在医疗机构围手术期应用广泛，但存在未规范用药情况和及时、有效的药学干预。在临床中，NSAIDs 药物的不合理用药较为普遍，主要的问题为超疗程使用、NSAIDs 药物联用、超剂量用药等。本研究说明有效的药学干预可以促进临床合理用药，降低患者均次费用，减轻患者经济负担，减少医保资金支付，同时可以为医疗机构疾病诊断相关分类（DRGs）付费工作提供参考。DRGs 付费改革的价值在于质量安全，在于成本控制，更在于患者获益。临床药师的参与和协助，和临床医生一起共同制定合理用药方案，选择性价比高的药品，降低病人的药品费用。同时也能加快病人的康复，缩短愈后时间。

本次药学干预研究结果也表明NSAIDs 的合理使用仍有较大改进空间，接下来应在使用疗程、药物用法用量、联用等方面予以重点关注。药师应及时向临床医师传递合理用药信息，开展合理用药宣教，借助信息化手段，多方面采取措施促进NSAIDs 的合理使用，保障术后患者的用药安全，促进术后患者快速康复。