高位复杂性肛瘘手术治疗126例临床分析|高位复杂性肛瘘复发

　　【摘要】 目的探讨高位复杂性肛瘘的手术治疗方法及疗效。方法高位复杂性肛瘘患者126例，采用切开引流的手术方法，部分患者同时采用挂浮线治疗，观察近远期疗效及并发症等。结果本组126例Ⅰ期治愈122例，治愈率96.83%。4例复发，经二次手术均治愈，治愈率达到100%。随访6个月～3年，仅1例有少许分泌物外溢，无复发、无肛门失禁及狭窄等并发症。结论高位复杂性肛瘘手术治疗的关键是正确寻找内口并彻底清除，挂浮线方法疗效可靠。
　　【关键词】高位；复杂性；肛瘘；手术
　　[中图分类号]R657.1+6 [文献标识码]A[文章编号]
　　高位复杂性肛瘘病变部位高而深，主、支管分布多而走行复杂，内口或外口缺如或不易辨认，其发生率约占全部肛瘘病例的5%-10%[1]。由于病变部位深，临床不易早期发现，而形成长期慢性疾病，所以手术操作难度大，如处理不慎，常可造成一定程度的后遗症，如肛门狭窄、肛门畸形、完全或不完全性失禁、假性愈合、复发或迁延不愈，有时需作二期，或三期手术，给患者的身心及家庭带来极大的痛苦。手术治疗原则是将瘘管完全切开，彻底清除，自基底向上愈合。2007年2月～2010年1月我科对收治的126例高位复杂性肛瘘患者进行手术治疗，疗效满意，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料本组126例高位复杂性肛瘘患者均符合1975年全国肛肠学术会议制定的诊断标准，排除单纯高位肛瘘、特异性感染所致肛瘘、有严重全身性合并症病者及疤痕体质病例。其中男104例，女22例；年龄19～73岁，平均35.4岁。病程1～17年，平均3.2年。其中全马蹄型肛痿25例，半马蹄型肛瘘32例，合并急性感染11例。
　　1.2 手术方法手术前晚口服缓泻剂，术前清洁灌肠，腰麻或低位硬外麻醉，常规消毒铺巾。麻醉显效后去胸膝位，充分扩肛，用1:1000新洁尔灭消毒肛管及直肠下段黏膜，生理盐水、甲硝唑液冲洗直肠下段，结合肛门指检、圆头探针检查、双叶肛窥镜、美兰试验及挤压试验等，确定主瘘管的走向、内口的位置，主管与支管的关系以及瘘管与肛门括约肌的关系。探针从外口插入瘘管，手指伸入肛门轻柔寻找内口并从内口穿出，沿外口做椭圆形切口，牵拉此处剥离切除全部瘘管、支管，分离时保留肛门括约肌，如支管较长或弯曲者在主管与支管之间截断支管，先后剥离主管及支管；剥至内口处时连同内口及周围瘫痕组织一并切除。对全马蹄型或半马蹄型肛瘘，在完整切除肌间瘘管困难时，可附加分段对口引流，引流口挂以橡皮引流线；对高位肌肉部分位则采用挂线法：将探针尾端球部缚扎一橡皮筋，探针另一端从外口进入并从内口引出橡皮筋，用止血钳夹住，在止血钳下方用粗线扎紧橡皮筋，再以双重结扎固定，剪去多余的橡皮筋，同时做好内口的处理，用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，再用碘伏棉球消毒，以旷置创口通畅引流为前提逐层或全层用3-0的可吸收线于肛管直肠环下的创面行部分间断缝合。但如原外口不在脓肿的最低位，还应在脓肿的最低位另外开窗引流，以利排脓通畅。 对齐皮瓣，用油纱条覆盖在挂线的创口处，缝合伤口处用碘伏纱条覆盖，无菌敷料外敷，胶布固定。
　　1.3 术后处理术后保持大便通畅，如大便困难者适当给予缓泻剂；创面予1/5000高锰酸钾溶液、2%过氧化氢溶液、甲硝唑液依次冲洗后，予生肌膏油纱作引流；并用化腐散、生肌散换药，促进创面肉芽组织生长；术后酌情应用抗生素3 d～7 d。
　　2结果
　　本组126例Ⅰ期治愈122例，治愈率96.83%。4例复发，经二次手术均治愈，治愈率达到100%。平均住院时间(19.6±1.7) d。随访6个月～3年，仅1例有少许分泌物外溢，无复发、无肛门失禁及狭窄等并发症。
　　3讨论
　　3.1 内口的处理肛瘘有原发性内口、瘘管、支管和继发性外口。内口即感染源的入口，多在肛窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。切除内口则去除肠内污物进入瘘管的必经孔道，杜绝肠内感染源继续污染的机会[2]，在高位复杂性肛瘘的治疗中，内口的清除与否和治疗成败的关系是极为密切的，如内口不切除，肛瘘不易治愈，愈后也易复发。
　　3.2 瘘管管腔及顶端充分引流高位复杂性肛瘘瘘管管腔的探查，尤其是支管的探查较为困难，清除主支管道的盲腔是手术提高疗效的重要环节，部分高位肛瘘，由于位置较深，管腔变窄，其主管顶端盲腔隐蔽，术中未能发现，往往在愈合后期又有分泌物排出，所以手术时要特别注意对侧有否支管存在。手术中处理瘘管管腔及顶端的实质是如何获得合理外科创面，消除死腔，去除腐败组织，使引流更为通畅，以利愈合。
　　3.3 正确处理瘘管与括约肌和肛管直肠环的关系[3] 高位复杂性肛瘘因其管腔延展范围较大，牵涉的肌肉数量较多，有时难以处理。由于肛管外括约肌在肛门节制功能中起主要作用，在治疗高位肛瘘时，应尽量保护外括约肌，以防肛门失禁。挂线疗法是中医学治疗肛瘘的传统方法之一，其以线代刀，使括约肌在线或橡皮筋的捆扎勒割作用下慢慢分离，较为理想地解决了高位肛瘘手术中切断括约肌造成的肛门失禁问题。尽量减少挂线组织，彻底切除瘘管组织，挂线时只对肌肉组织挂线且勿太紧；对大束的组织可分开挂线。
　　高位复杂性肛瘘的治疗仍是当今肛肠外科的难题之一，如治疗不当，可能给患者带来如肛门畸形、狭窄、迁延不愈、反复发作、甚至肛门失禁等严重并发症[4]。本组126例Ⅰ期治愈122例，复发4例经二次手术治愈，治愈率达到100%。随访6个月～3年，仅1例有少许分泌物外溢，无复发、无肛门失禁及狭窄等并发症。临床疗效令人满意，与国内周钰杰[5]、 李晓晖[6]的报道基本类似。多年的临床经验告诉我们，准确寻找到内口并处理得当，采用合适的手术方式处理瘘管及分支，并积极做好术后处理，能有效地提高高位复杂性肛瘘的治愈率。
　　参考文献
　　[1] 李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003,5(11):801.
　　[2] 吴许雄,张苏闽.高位肛瘘的手术治疗进展.中医药导报,2009,15(10):74-76.
　　[3] 李省吾.高位复杂性肛瘘的诊治现状与进展.浙江临床医学,2003,5(12): 881.
　　[4] 周军惠,乔敬华.高位复杂性肛瘘手术治疗进展.结直肠肛门外科,2007,13(1):53-55.
　　[5] 周钰杰.高位复杂性肛瘘98例疗效观察.长春中医药大学学报,2008,24(3):316.