基于治未病思想的痛风健康管理研究进展

李晓雯 逄 妍 刘 芳 孙 庆

过高的血尿酸水平导致尿酸盐沉积在关节，出现痛风性关节炎、痛风石，沉积在肾脏可导致痛风性肾病，痛风还可以诱发和加重冠心病、卒中等心血管疾病，严重影响患者的生活质量。已证实，高尿酸血症、遗传因素、饮食习惯、乙醇、代谢综合征、药物使用等危险因素均可促进痛风的发生和发展[1]。以治未病思想为指导，通过改变痛风患者的生活方式、情志调节、中药、针灸等，综合管理患者的血尿酸水平以及与之相关的体重、血压、血脂、血糖等相关的代谢指标，从而实现未病先防、既病防变的目的。

一项Meta分析结果表明[2]，我国的高尿酸血症总体发病率为13.3%(男性为19.4%，女性为7.9%)，痛风的发病率为1.1%(男性1.5%，女性0.9%)，已经接近或达到了欧美国家的水平。研究表明，沿海地区痛风的发病率高于内陆地区，高原地区缺氧可以诱发痛风性关节炎；
痛风好发于男性，在年龄低于65岁患者中，男性患病率是女性的4倍。女性在绝经后痛风患病率增加，痛风患病率性别差异缩小，在65岁以上患者中男女患者比例为3:1。痛风的患病率随年龄增长而增加，具有明显的年龄依赖性。痛风的患病率增加还与高尿酸血症的持续时间有关，具有较长时间高尿酸血症病史的年长患者更容易发生痛风[3]。

血尿酸超出了在正常血浆及组织液中的饱和度，可在关节局部产生尿酸钠结晶物或沉淀，并引起局部的炎性反应和组织损伤，即痛风；
可在肾脏沉积，引起急性痛风性肾病、慢性间质性肾炎以及肾结石,又称为尿酸性肾病[3]。很多研究结果显示,高尿酸血症和痛风是慢性肾脏病、高血压、心脑血管疾病和糖尿病等多种疾病的独立风险因素,亦可独立预测过早死亡[4]。高尿酸血症经过慢性的一系列病理生理变化，有部分患者最终进展为痛风。有些高尿酸血症患者，虽然没有典型的痛风性关节炎急性发作，但是其关节腔内已经出现了尿酸钠晶体沉积，甚至痛风性骨破坏。2019年的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》第一次明确提出了亚临床痛风的概念及诊断标准，无症状高尿酸血症患者关节超声、双能CT或X线发现尿酸钠晶体沉积和(或)痛风性骨侵蚀，可诊断为亚临床痛风[1]。

亚临床痛风和痛风的发病基础是血尿酸升高，除与遗传因素有关，还与生活方式等环境因素密切相关，多数患者合并有肥胖、高血压、糖代谢紊乱等。痛风发病机制是内源性尿酸代谢紊乱，炎性反应、免疫异常与遗传基因参与了该病的发生。全基因组关联研究(GWAS)在与血清尿酸盐浓度变化相关的基因位点上发现了单核苷酸多态性，例如尿酸转运蛋白基因SLC17A1(编码NPT1)、SLC22A12(编码URAT1)、SLC2A9(编码GLUT9)和ABCG2与血清尿酸水平的变化明显相关[5]。磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPP)活性增高，次黄嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT)活性减低，可出现血尿酸生成过多；
肾小球的滤过率降低，远曲肾小管尿酸重吸收增加，可导致尿酸排泄不畅；
尿酸生成过多、尿酸排泄不畅或两者同时存在都可引起血尿酸水平升高，即高尿酸血症。

古代中医所谓“痛风”是痹病的一种，清代喻嘉言在《医门法律》中指出：“痛风，一名白虎历节风，实则痛痹也。”《素问·痹论》曰：“风寒湿邪三气杂至，合而为痹也……寒气胜者为痛痹。”中医体质学说起源于《黄帝内经》，将体质与疾病结合起来进行研究，找到患者体质在疾病发生发展中的作用，通过干预患者体质达到防病治病的目的，目前已在临床各个学科得到广泛应用。20世纪90年代王琦教授带领课题组运用文献学、信息学、临床流行病学、数理统计学、心理学等多学科交叉的方法对中医体质进行研究分析，把人体体质分为9种体质类型[6]。有相关研究表明，痰湿体质和湿热体质的形成均与禀赋遗传和后天饮食有关，是津液代谢异常所致的偏颇体质。此两种偏颇体质人群尤其易患糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等慢性代谢性疾病[7]。尿酸即浊瘀，其排泄不畅主要是因为元气不充、肾不化气导致清浊不分、浊气不降。痛风的病机是脏腑气血亏损，产生湿热、痰浊、瘀血，逐渐阻滞于关节、经络。据此辨病辨证，湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞和肝肾阴虚是其基本证型[8]。

医用红外热像技术通过接受人体组织发出的红外辐射与热辐射转化成热像图，对疾病作出诊断，避免了X射线、强磁场以及放射性药物等对人体的损害，绿色无害化的优势和突出特点[9]使其成为针对社会大群体及幼儿、孕妇等特殊群体的最理想的体检和健康普查仪器。医用红外热像显示的温度偏高多为炎症，偏低多为缺血，因而对于炎症、痛性周围神经病变、关节及特定部位的不明原因疼痛、甚至肿瘤等难以诊断的疑难疾病的排查有独特效果[10]。当人体关节发生病变时，病变部位的细胞代谢以及血流会发生改变，从而出现局部温度变化，在红外热像上呈现出温度偏高或偏低[11，12]。红外线热成像能客观地反映痛风性关节炎受累关节病变的严重程度，并为病变关节症状缓解变化提供客观评估指标[13，14]。但目前暂未发现对于临床症状不典型的亚临床痛风患者或无症状的高尿酸血症患者的红外线热成像研究。

高尿酸血症在无典型痛风发作的时期往往被忽视，随着病情持续进展受累关节会逐渐被破坏，血管、心脏、肾脏等多个脏器会出现损伤，从而出现肾功能受损、冠心病、糖尿病、关节畸形等多种并发症[15～17]。对血尿酸升高但没有痛风发作的人群，通过肌骨超声及红外线热成像原理早期识别亚临床痛风患者，并根据中医体质给予生活方式及中医药等健康管理，可有效控制尿酸水平，减轻或逆转关节损伤及破坏，预防肾脏等其他器官受损。

《素问·四气调神大论》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”因此早在《黄帝内经》中就已经有了“治未病”的思想，这种“治未病”的思想也体现在我们对痛风患者的健康管理中。

6.1 无症状高尿酸血症期——未病先防 从血尿酸升高到痛风出现，时间可长达数年或数十年，有些可终身不出现症状，但随着时间延长痛风发病率增加，并与血尿酸升高的水平和持续时间有关。因此在无症状高尿酸血症期，早期给予生活方式干预的综合管理，控制血尿酸水平，可以有效预防痛风的发生。

6.1.1 饮食调治:控制饮食总热量，限制饮酒和高嘌呤食物。高尿酸血症和痛风患者多好食肥甘厚味、海鲜及动物内脏，喜饮酒，因此应忌食肥腻、油脂类、辛辣，以及豆类、乳制发酵品、香菇、海产品类发物，严格戒酒，目的在于减少外源性嘌呤的摄入。严格控制肉类饮食的摄入，多吃新鲜蔬菜、水果、坚果、海藻类食物，如西兰花、芹菜、苦瓜、猕猴桃、草莓、杏仁、核桃、海带等。有利尿作用的食物可以促进尿酸排泄，如薏苡仁、玉米须、苋菜、菠菜、冬瓜、黄瓜等。CSPPT研究发现叶酸、血清镁、血清磷等营养素水平与高尿酸血症发生风险呈负相关，提示营养素补充治疗可能是防治高尿酸血症的潜在策略[15]。平日应适当多饮水，每日饮水量在1500ml以上，保证每日尿量达2000～2500ml，可促进尿酸排出，减少尿酸性结石的沉积[18]。

6.1.2 起居调治:可以在空气清新、阳光充足的户外进行有氧运动，如快走、慢跑、八段锦、五禽戏、瑜伽、健身操、羽毛球等，同时可以做适量的抗阻运动。加强关节柔韧性练习。保持下肢温暖，避免受寒、疲劳。经常按摩足部，柔筋正骨，促进局部气血流通。保持良好的精神状态，恬淡为务，避免精神紧张，做到和喜怒而安居处，使肝气条达，气血流通无阻。

6.1.3 药物调治:对于高尿酸血症有湿热或痰湿体质者，除饮食、运动、起居等方面进行调控[19]，可配以中药调治。茯苓、薏苡仁是常用的单味中药。土茯苓是最常用的排泄尿酸的中药，重用至60g以上，利湿泄浊之力颇强。薏苡仁具有渗湿宣痹的作用，尤其对脾虚湿阻者最为合宜[20]。二者亦药亦食，可以加入日常食谱，或煮粥，或煲汤，均有效用。

6.1.4 艾灸调治:“诸湿肿满，皆属于脾”，可取足太阴脾经穴位，再选取与脾经互为表里的足阳明胃经穴位，每日艾灸15～20min，可促进脾胃利湿、行水、泻浊之功[21]。

6.1.5 高尿酸血症常与代谢综合征伴发，应积极对体重、血压、血脂、血糖等代谢指标综合管理。

6.2 急性痛风性关节炎期——既病防变 血尿酸超出了在正常血浆及组织液中的饱和度，可在关节局部产生尿酸钠结晶物或沉淀，并引起局部的炎性反应，即急性痛风性关节炎。多在午夜或清晨突然起病，可表现为关节红、肿、热、痛和活动受限。根据局部急性炎症表现和全身症状，中医辨证主要为湿热痹阻型。受累关节以跖趾关节最常见，疼痛较剧烈，多难以忍受，故在急性期早诊断、早治疗，在急性发作征兆刚出现时即控制发作，可尽快缓解患者疼痛，缩短病程。使用红外热成像来观察、评估健康管理前后关节炎症变化，调整方案。

6.2.1 饮食调治:痛风急性发作多因患者进食海鲜、动物内脏或饮酒等诱发，故在急性期应严格控制饮食，戒酒，含糖饮料也应避免饮用。

6.2.2 起居调治:痛风的急性发作期不适合运动，建议以静卧为主，抬高患肢，患处局部冷敷，等疼痛缓解后再逐步恢复运动[3]。

6.2.3 药物调治:在急性期，应尽早使用非甾体消炎药或秋水仙碱、糖皮质激素抗炎、止痛。同时根据尿pH酸碱度的情况，适当服用碳酸氢钠，碱化尿液，促进尿酸排泄。马文辉认为中药可用泻浊通痹汤：白头翁30g，秦皮15g，黄连片10g，黄柏15g，丝瓜络15g,车前子30g(包煎)，当归20g,丹参20g，鸡血藤20g，秦艽15g，忍冬藤30g，土茯苓30g。诸药共用，奏清热祛湿、化瘀通络之功[22]。现代药理学研究显示，白头翁、秦艽、黄柏、鸡血藤、土茯苓具有抗炎止痛作用。秦皮主要成分具有抗炎及降尿酸作用，黄连素可降低尿酸水平，当归提取物有调节免疫的作用，丹参可镇痛、调节免疫。泻浊通痹汤具有抗炎镇痛、调节免疫的作用，可缓解关节红肿热痛症状，有效降低尿酸水平。中成药可选择四妙丸散或当归拈痛汤。研究显示，四妙方有抗炎、解热、镇痛、镇静等功效和作用，可以减少尿酸盐结晶释放促炎因子，下调血清中促炎细胞因子，作用于肠道菌群发挥抗炎作用[23]，能明显减轻患者关节炎症、缓解疼痛。对于受累关节可给予消炎镇痛西药(非甾体消炎药软膏或糖皮质激素类软膏)或黄金膏外敷。金黄膏出自《医宗金鉴》，将大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、陈皮、苍术、厚朴、天花粉、甘草等中药研末，与麻油、凡士林混合，制作成油膏状，敷于患处。方中诸药相合，共奏清热解毒、祛风除湿、消肿止痛之功效[24]。

6.2.4 刺络放血:刺络放血通过降低患者血清IL-6、IL-8和MMP-3的表达水平抑制局部炎症反应，可迅速缓解痛风急性期患者的疼痛，消除肿胀[25]。可选择阿是穴、肾俞穴等穴位，以75%酒精消毒后，以皮肤针扣刺阿是穴，局部出血3～5ml为宜，治疗面保持干爽。

6.3 发作间歇期——瘥后防复，巩固调养 痛风经过有效治疗大多能很快缓解，但如果不注重血尿酸水平的控制及保持良好的生活方式，痛风往往会反复发作，最终导致关节破坏，痛风石产生，甚至出现痛风性肾病，与之相关的糖尿病、冠心病、卒中等多种疾病也会伴发。因此在痛风发作的间歇期仍然要进行血尿酸、血糖、血压、血脂、体重等指标的综合管理，以防痛风再次发作及由痛风导致的各器官损害。

6.3.1 饮食调治:保持良好的饮食习惯是有效控制血尿酸水平和痛风发作的基础。痛风合并肥胖的患者要严格控制总热量摄入，建议每日摄入的热量一般为1500～1800kcal，控制体重。痛风合并高血压的患者，还要严格控制盐的摄入，每日食盐摄入量应<5g。痛风合并血脂异常的患者应低脂、低嘌呤饮食[3]。

6.3.2 起居调治:痛风的反复发作严重影响患者的生活质量，长期病痛的折磨会使患者心理上产生一系列的变化，出现焦虑、抑郁等心理障碍。痛风患者应树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的思想，注意调节情绪，要认识到痛风是一种慢性疾病，只有积极面对疾病，在专业医护人员的指导下自我管理好疾病，才能有效避免痛风发作和各种伴发疾病。平时规律作息，注意保暖，避免劳累，避免暴饮暴食。

6.3.3 药物调治:痛风是一种慢性疾病，在间歇期仍需使用药物将尿酸控制在合理范围。西药主要有抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇、非布司他；
促进尿酸排泄的药物，如苯溴马隆。别嘌醇作为经典的抑制尿酸生成的药物已在临床广泛使用，但值得注意的是在中国人群中使用应特别关注别嘌醇超敏反应，一旦发生致死率高达30%。已证实，别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B5801存在明显相关性[26]，且汉族人群中10%～20%的人口携带该基因型。因此，对亚裔人群使用别嘌醇之前应进行HLA-B5801基因检测，对于HLA-B5801阳性患者禁止使用别嘌醇。中药的使用同无症状高尿酸血症期。

6.3.4 针灸调治 ①针刀疗法：针刀行闭合式松解术治疗痛风性关节炎疗效满意，可缓解关节腔压力，松解关节周围组织，属于特色疗法[27]。方法是铺无菌巾，于受累关节压痛处或肿胀处进针刀，刀口线与关节纵轴平行刺入，用切开剥离法切割三刀直达骨面，纵行疏通后贴骨面横行铲剥二刀。出针刀后将血液挤出或用负压罐拨出血液，部分患者可引流出黄色黏液。于针刀孔处注入消炎镇痛液。此方法近期疗效满意，6～8个月可明显减少复发。②艾灸：对于痛风间歇期患者，选取合谷、内关、曲池、三阴交、足三里、阳陵泉进行悬灸。

随着生活和饮食习惯的改变，高尿酸血症、痛风、糖尿病、高血压等慢性疾病的发病也急剧增加，人们也逐步认识到慢性疾病导致的危害及其带来的沉重经济负担[28，29]。以治未病为指导，对痛风患者在疾病的不同时期给予生活方式干预、中药、针灸等健康管理，可达到未病先防、既病防变、瘥后防复的目的，同时要增强人民的健康意识，提高人民的健康水平。