江涵暾《奉时旨要》郁证论治思想

刘红喜，梁 晓，魏竞竞，申 伟，刘 悦，迟显苏，张允岭*

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；
2.中国中医科学院西苑医院脑病科，北京 100091）

江涵暾，清代医家，今浙江湖州市人，江氏自幼习读经史，旁及医经，抉经旨之要言，采诸贤之正论，删繁存液，略附末议，汇成七卷，著成《奉时旨要》，其对后世之学临证参悟具有重要的指导价值。笔者详阅其书，临证多有获益，在郁证的论治中，狭义上认为郁证是指心情抑郁、情绪不宁、易怒易哭等为主症的一类病证，如现代医学之抑郁症、焦虑症、癔症等，在广义上则认为郁证乃气血失调，怫郁不和，机体失其畅顺之机的病证，而江氏《奉时旨要》正基于郁证之广义，列六气、七情、痰食所致之郁，涉及内伤外感、情志失调等范畴，论治全面而系统，故笔者不揣浅陋，对江氏《奉时旨要》[1]郁证论治思想及十五类郁证辨治进行汇总提炼分析，以供同道参佐借鉴，期以提高中医药治疗郁证的临床疗效。

1.1 郁证当分表里，分治有序

中医辨证重在辨析表里，表里辨证为疾病论治的首要方向，因表证病位在表，病位浅，涉及皮肤、经络、肌肉等，治法宜达表祛邪，而里证病位在里，涉及五脏、六腑、骨髓等，病位深，治法宜调里和里，江涵暾认为，五行中各具一阴阳相为表里，人在表有外感六气，在里有内生七情，其失畅顺之机，即病而为郁。万病之源，无论外感内伤，悉根于郁，而郁之来源，一者为外感风寒暑湿燥火六气之郁，二者为内生喜怒忧思悲恐惊七情之郁，以及痰食阻滞之郁，整体郁证可分表里，当分治有序，不可在表治里，在里治表，如风郁之症，若由皮毛而入，则当祛风达表，若由饮食而致，由内而成者，病位在里，则当温里祛寒，治宜温胃饮、理中汤、四逆汤等主之。现代医家论治郁证也注重区分表里[2]，如认为郁证性畏寒是有畏寒病证的隐性郁证[3]，表里气血郁滞皆可所致，可见，郁证表里分治，重在辨析郁邪所在之病位，以精准施治，分治有序。

1.2 郁证当分脏腑，调脏理腑

五脏六腑功能各异，部位深浅不同，邪气侵扰脏腑若有不同，病理症状各有差异，江涵暾认为，邪气致郁，作用于不同部位，当结合脏腑各自功能差异，辨证施策，因疾病的产生乃病因作用于不同病位，产生不同的病理机转，如风郁内舍于肺，则发咳上气；
内舍于肝，则厥、胁痛。因其症状表现具有脏腑功能失调的特异性，此时论治，辨证精准，当在祛除病因风邪的基础上，辨析风邪致使各脏功能失调的具体病理机转，如风郁于肺，易使肺脏宣发肃降功能失调而咳逆上气，治疗当祛风达表，宣肺止咳，调畅气机。以此类之，综合施治，方可取效。再如燥郁在肺，易见咽痛、干咳、吐血稠痰；
燥郁在肝，易见胁痛气逆、目干不明；
燥郁在肠胃，易见噎膈、三消、便秘、便血、腹痛；
燥郁在肾，易见消渴。可见，燥郁本初相同，但病位各异，则脏腑失调不同。如现代医家论治郁证根据脏腑而治[4-6]，如以肝、肝脾、心肝、肝肾、脾胃、肺、胆等进行辨治[7-9]，可见，郁证当分脏腑，治疗不可一味祛除病因，当结合病位，调脏理腑，适其脏腑之性，主其脏腑之职[10]。

1.3 郁证当分气血，调气和血

气血为人身立命之精微物质，五脏六腑不可或缺，气血调畅则生命运转有度，不失所常，若气血失调，郁滞不畅，则脏腑功能紊乱，变生诸疾，如《丹溪心法》言其：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，对此，江涵暾在郁证的论治中，着重强调气血之治，认为人体以气为用，无所不至，若有不调则气郁丛生，在治法上，气郁论治应视其病因之源，病情之虚实而辨证论治，如《奉时旨要》言其：“邪气在表，散即调也，邪气在里，行即调也，实邪壅滞，泻即调也，虚羸困惫、补即调也。”此外，调气不仅仅药物可调，诸如按摩针熨，情志相克，谷食果畜，皆可调经络之气、情志之气、化育之气。而在调血方面，血属阴，气属阳，阴静阳动，血随气而流行，一失其和，则血郁丛生，而血液滋润濡养五脏，机体无一处不赖其滋养，其为生命之基，如《奉时旨要》言其：“凡为七窍之灵，四肢之用，筋骨之和柔，肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，皆血之用也。”可见，其至关重要，不可失调而郁，而血郁、气郁多相伴而生，因血为气之母，气为血之帅，对此，调血宜散宜利，宜温宜通，宜消宜攻，宜和宜养，全在临症施行，共奏调气和血，以使血脉调和，从而气血畅通，脏腑得养，精神乃居。如现代医家临证治疗郁证注重调畅气血，提倡行气、益气、活血、养血、补血等法辨治郁证[11-13]，同时，在抑郁症大鼠模型的实验研究中，结论表明，益气养血确有抗抑郁作用[14]。

2.1 风郁，祛风以达之

风郁之症乃风邪由皮毛而入所致，其初期病位尚浅只犯皮毛，若病久入里则遍传经络，又因风邪善行数变，为百病之长，易夹杂诸邪，治疗不可贻误时机，治宜解表、祛风、达表，如六安煎、参苏饮、桂枝汤等。又因风为阳邪，若素体阳盛，感邪化热，当佐以清热泻火之药，如局方羌活散，方中黄芩、生石膏、菊花等以清解风邪之郁热。同时，在风郁论治中，运用祛风之风药，可以达到调畅气机、疏肝解郁、升举阳气、协同增效的作用[15]。

2.2 寒郁，散寒以温之

寒郁之初，若因外感寒邪致郁，病程尚短，病位在表，治宜解表散寒，如香苏散、神术散等方以治之。若表邪入里，内邪引动，表里夹杂，当解表温里，散寒祛湿，理气活血，化痰消积，如五积散等主之。而若寒邪直中，或内生寒郁，治宜温阳、祛寒、健脾等，如温胃饮、理中汤、四逆汤等酌加肉桂、木香以温阳行气。此外，若素体禀赋阳虚，虚寒易生，失治则虚寒郁久，气血日损，治宜扶正固本，补肾健脾，如八味丸、理阴煎、理中汤、右归饮、大补元煎等强本培正、脾肾同调。如现代医家提倡祛寒、温阳、养阳、护阳以辨治郁证，具有一定的临床疗效[16-18]。

2.3 暑郁，透暑以清之

暑郁之症，多由口鼻而入，因暑为阳邪，多生于长夏，其性炎热，易耗气伤津，夹杂湿邪，易发烦热、口渴、面垢，小便不利，脉虚自汗、烦闷昏晕、泄痢等症，故在治法上，江涵暾认为，初期津液未伤，治法以祛达暑邪为主，如四味香薷饮，四苓散、益元散等主之，若后期暑热伤津，则当益气养阴，治宜生脉散、人参白虎汤等主之，而若暑邪弥漫三焦，症状表现多端，则当以疏通三焦，祛暑转枢，治宜杏翘清肺饮，方中以杏仁、白豆蔻、薏苡仁、淡豆豉通利三焦，以通草、滑石渗湿泻热，以连翘、竹叶、玄参、芦根清热生津，以贝母、瓜蒌、荷叶、香薷化痰祛湿，达表透暑，全方共奏疏解暑郁之滞。

2.4 湿郁，除湿以化之

湿郁之邪黏滞不爽，虽为阴邪，但素体从化各异，可因郁滞不同而划分阴阳，辨治当分寒热属性，整体论治当分寒湿、湿热之别，如治湿热，治法宜清热利湿，因热去湿亦去，湿去热亦孤，如四苓散、益元散、大小分清饮等酌加黄芩、黄连以清热燥湿；
而若治寒湿，素体无阳热之体，湿邪郁滞尚未化热，尚呈一派寒湿之象，治宜温阳燥湿，因湿为阴邪，非温不能燥，当以温药和之，如神术汤、胃苓汤、平胃散、羌活胜湿汤等酌加干姜、桂枝等以温阳化气。如现代研究证明，芳香化湿辨治郁证可以改善患者的临床症状，具有一定疗效[19]。

2.5 燥郁，清燥以润之

燥郁莫属于火，非清火不能去燥，治宜清火、润燥、养阴之法，如润燥汤、麦门冬汤、润肠丸、生地黄煎等，同时若燥火之性太烈，内结实邪，当佐以生石膏辛寒解热，清热泻火，佐以大黄推陈致新，通腑泻热。而若素体阴虚不足，或燥郁病程日久损耗阴血，致使阴血亏损者，治宜养血、滋阴、润肠，如甘露饮、地黄丸等酌加当归、肉苁蓉、火麻仁、瓜蒌仁、牛乳、蜂蜜等以养血润肠。如现代临床研究证明，以清燥润脏为法的甘麦大枣汤治疗抑郁症疗效可观[20]，与江涵暾治疗燥郁取法不谋而合。

2.6 火郁，虚实以辨之

火郁当分贼火、子火，前者为实邪，后者为正虚，贼可驱而不可留，子可养而不可害，江涵暾认为，贼火为由外入内之邪，如六气饮食，皮毛口鼻而入，治宜达表、清热、攻下三法以驱贼，如升阳散火汤、白虎汤、黄连解毒汤、承气汤等；
而子火乃命门之真阳，当生生不息，不可消损，以致元阳不升，虚寒百出，治宜温补之法以养子，如八味丸、右归饮等补肾培阳。

3.1 怒郁，疏肝理气调血

怒郁一发，则气血逆乱，多损肝脏，因怒则气上，血脉上涌，易发呕血、胁胀疼痛、头疼、目不明、昏冒厥逆、妇女经闭乳疾等症，治宜疏肝降气，如越鞠丸、四磨饮、化肝煎、柴胡疏肝散等方治之；
若怒气冲天，肝木横行，乘土侮金，致使脾肺不利、火热攻冲，咽喉肿痛，则当以清肝泻火、透热解毒，以人参清肺散治之；
若怒郁气血逆阻，血脉瘀滞，治宜调气活血，如以通瘀煎治之；
同时因肝为刚脏，体阴而用阳，若怒郁日久不解，克伤脾土，易耗损阴血，治宜滋阴养血、疏肝健脾，如逍遥散、归脾汤等。在情志调理上，因肝在志为怒，肺在志为悲，肺金克肝木，治宜寻求悲忧之事以调怒郁之情。现代医家也认为，怒伤肝致情志发病而致郁，治疗当平肝降逆、调节情志以治疗[21]。

3.2 喜郁，养心清浊解热

喜郁一发，则气缓不收，神散不藏，多损心脏，因喜则气缓，涣散不聚，易发狂而喜笑不休、口流涎、目黄、皮革焦、毛悴色夭等症。在治疗上，江涵暾认为，当分虚实，虚者当补，以滋阴养血，宁心安神，如天王补心丹治之，实者当泻，以消心解热，祛痰化浊，如黄连解毒汤加半夏、姜汁、竹沥等药以治之。而在情志调理上，因心在志为喜，肾在志为恐，肾水克心火，治宜寻求恐惧之事以调喜郁之情。

3.3 思郁，健脾开结益气

思郁一发，则气结不散，神思不展，多损脾脏，因思则气结，滞聚不舒，易发积疑任怨、喘咳、失血、噎膈呕吐、带浊、崩淋、不月等症。在治疗上，江涵暾认为，思郁初期，治宜开展气机，顺达脾土，如逍遥散等方以治之，而病久思结耗气，损及中气，治宜调补修养，健脾益气，如六君子汤、七福饮等方以治之。而在情志调理上，因脾在志为思，肝在志为怒，肝木克脾土，治宜寻求愤怒之事以调思郁之情。如现代临床研究，提出郁证性脾胃病，治疗当调理脾胃以解郁证[22]。

3.4 忧郁，培元固本调郁

忧郁一发，则气塞不行，神虚不足，多损肺脏，因忧则气沉，易发戚戚悠悠、精气消索、噎膈、劳损、便血、疮疡等症。在治疗上，江涵暾认为，忧郁一症全属大虚，因虚而正气易受干扰，神忧而不足，因虚而假实，治宜培养真元，强本固正，增养元气，如七福饮、四君子汤、异功散、六君子汤、大补元煎等药以治之，方可取效。而在情志调理上，因肺在志为忧，心在志为喜，心火克肺金，治宜寻求欢喜之事以调郁忧之情，同时可遵古人琴书以消忧，出游以写忧之法遣散忧郁之霾。

3.5 悲郁，润肺宁心顺气

悲郁一发，则气消不足，心神烦乱，多损心肺，因悲则气消，心气虚则悲，两者相联，乃肺朝百脉，主司宗气，贯血脉运行，若悲郁气消，则心肺失调，易发悲痛苦恼、心神不宁、烦热躁乱、悲伤欲哭等症。在治疗上，江涵暾认为，当润肺顺气，以甘麦大枣汤主之，其方原治妇人脏燥悲伤欲哭，象如神灵所作之方，如《成方切用》谓其：“小麦和客热而养心液，甘草泻心火而和胃生金，大枣调胃而通津液。心火泻而土气和，则胃气下达，肝脏润，肺气调，则燥止而病自除也”，可见，其运用于悲郁之治，具有异曲同工之妙，异病同治之理。在情志调理上，因肺在志为悲，治宜寻求欢愉之事以调悲忧之情。

3.6 惊郁，宁神消痰镇惊

惊郁一发，则气乱失调，神无所归，多损心肝，因惊则气乱，心无所倚，虑无所定，神魂失守，易发短气自汗，异梦惊魇、怔忡心悸、癫痫神呆、妄言妄见等症。因肝为将军之官，主司谋略，而胆与肝相表里，为中正之官，主司决断，同时又因心为君主之官，为一身之大主，主司神明，治疗上，江涵暾多从肝胆心着手论治，认为当以补虚、祛邪、安神为法，治宜温胆汤加炒枣仁，佐以远志丸或平补镇心丹或秘旨安神丸送服以养心宁神，消痰镇惊；
而若气郁生痰而致惊悸失惊者，以四七汤加茯神、远志、石菖蒲等消痰顺气。此外，若神魂不归，魂梦飞扬，此乃木火生风，当以祛风、敛肝、镇惊，治以独活汤佐以珍珠母丸治之。在情志调理上，因惊易扰诸脏，当避惊扰之因，治宜寻求安宁之境以调惊郁之情。

3.7 恐郁，补虚益元安神

恐郁一发，则气下不固，神伤不宁，多损五脏，因恐则气下，肝气虚则恐，精气并于肾则恐，又因心主神，胆主中正，脾胃为气血生化之源，恐郁多发与五脏正虚不足相关，因正气存内，邪不可干，于内则不易被外界扰动或自发惊恐而失神不宁，江氏认为此症本无所惊，但因心动而不宁，多由元虚阴弱，心神不足导致，在治疗上，当调理诸脏，若肾虚不足，宜补精益髓，以六味丸加枸杞子、远志等药治之；
若肝虚不足，宜滋阴养血，以六味丸加酸枣仁，龙齿等治之；
若脾胃虚弱者，当健脾益气，以四君子汤加木香等药治之；
若心虚失神者，当养心安神，以七福饮、秘旨安神丸佐以朱砂、琥珀、犀角、鹿角胶等药治之；
若胆虚惊悸，当补益肝胆，安神定志，以补胆防风汤治之。而在情志调理上，因肾在志为恐，脾在志为思，脾土克肾水，治宜寻求思虑之事以调恐郁之情，同时避幽暗恐惧之所，处阳光舒达之处。现代医家也认为，惊恐刺激易使机体气血失调而致郁证发作，治疗当身心同调[23]。

4.1 痰郁，痰邪各异，辨证而化痰

痰郁之症，多有内生之病理产物化生而来，因其夹杂之邪不同，临证可划分为风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰、食痰等，因痰邪内生，变证多端，性质黏稠，不易消散，痰邪致病，多阻滞气血运行等，其症易见咳嗽、食减、面黄、目下胞黑、支饮、流注、瘫痪、中风、昏冒、厥逆、妄见鬼神等症。江涵暾认为，在治法上当依其痰郁夹杂之邪各异，辨证而化痰，如风寒之痰散之，热痰清之，燥痰润之，湿痰辛以开之，老痰食痰以攻之，并举例药物论治，如饮成窠囊，非苍术不能倾；
痰在皮里膜外，非白芥、竹沥不能达等，江涵暾虽未一一列举具体方药之论治，但其论治之法足以见病知源。现代临床医家及临床研究[24-28]，在郁证的论治中，也十分注重痰邪致病发郁，提倡辨证祛痰，如理气化痰、醒脾涤痰、养阴豁痰等，临床治疗具有明显疗效。

4.2 食郁，食积不同，依异而消积

食郁之症，多因食积日久不化，错失可消可化之机，未曾调理脾胃，贻误日久，则成食郁，因食积日久成邪，阻滞胃肠，变生浊毒，侵损脏腑，阻碍气血化生，机体失其濡养，其症易见恶食、嗳满痞塞、便秘不通、癥结、消瘦等症。在治疗上，江涵暾认为，治积之法当以食积之异而采取不同药消积滞，如以神曲、麦芽消面食酒积；
以山楂炭、乌梅、五谷虫治消肉积；
以谷芽、陈皮、莱菔子消米积；
以肉桂、木香消水果之积；
以达去积开郁之效，共奏推陈致新之功。现代医家在辨证郁证中，也注重食积致郁的影响，治疗上提倡理气消食，消积化滞，同时佐以养心解郁等[29-30]。

江涵暾《奉时旨要》郁证论治丰富，理法方药一以贯之，其辨治郁证思路清晰，逻辑严谨。论治郁证重视表里分治、调脏理腑、调气和血，论治范围涉及风寒暑湿燥火六气之郁，喜怒忧思悲恐惊七情之郁，痰阻食积郁滞之郁，囊括外感内伤、情志失调，并对风郁、寒郁、暑郁、湿郁、燥郁、火郁、怒郁、喜郁、思郁、忧郁、悲郁、惊郁、恐郁、痰郁、食郁等十五类郁证进行论治阐述，辨因施治，身心同调，符合中医整体观念与辨证论治的临证思维，对临证指导郁证辨治具有重要的临床价值。