阴囊双蒂皮瓣修复阴茎皮肤缺损陈兵 应用阴茎阴囊皮瓣再造阴道的男变女变性手术

　　[摘要]目的：探讨阴茎、阴囊皮瓣在男变女易性癖患者的外阴及阴道再造中的应用。方法：采用阴茎阴囊皮瓣再造阴道、外阴，以带阴茎背血管神经蒂部分龟头组织再造阴蒂。结果：2005年～2007年共手术治疗易性癖患者5例，阴茎阴囊皮瓣和阴蒂全部成活、外阴形态满意。术后随访6～24个月，无严重并发症，患者能与男性伴侣进行性生活，性感觉恢复，生活状态良好。结论：应用阴茎阴囊皮瓣再造阴道，可以充分利用患者本身的外生殖器材料，再造的阴道及女性外阴，形态及功能良好，是一种比较理想的手术方式。
　　[关键词]易性癖；变性手术；阴道再造
　　[中图分类号]R699.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0297-02
　　
　　Vaginal reconstruction with penile-scrotal flap in the plastic surgery treatment of male-to-female transsexuals
　　YIN Yong,LIU Ce-li,HUANG Ying-xia,WANG Yi-cheng,TANG Da-hong,WANG You-li,ZENG Jing
　　(Department of Plastic ＆ Aesthetic Sugery,Chongqing Corps Hospital,Chinese People"s Armed Police Forces,
　　Chongqing 400061,China)
　　Abstract： Objective To investigate the application of the penile-scrotal flap which is used in reconstruction of pudendum and vaginal of male to female transsexuals. Methods We used the penile-scrotal flap in reconstruction of pudendum and vaginal, the dorsal portion of the glans penis with the dorsal neurovascular pedicle was used for reconstruction of clitoris. Results From 2005 to 2007,the 5 patients in this group have been treated，all the penile-scrotal flap and clitoris survived with cosmetic results. The following-up varied from 6 to 24 months and there were no severe complications, the patients showed good preservation of erotic sensation and erectility sexual intercourse, they lived a rather happy life. Conclusion The penile-scrotal flap is a good material for vaginal reconstruction of male to female transsexuals.
　　Key words：transsexualism；transsexual operaiton; vaginal reconstruction
　　
　　易性癖（transsexualism）是指一个人的心理性别与其生物学性别相矛盾的一种状况，患者有一种持续的强烈愿望成为异性、并以异性的身份生活并被社会接受 ，因此一直对自己的生物学性别烦恼且不适应，迫切希望通过手术改变自己的生物学性别。
　　 笔者自2005年5月～2007年12月共收治男性易性癖患者5例，效果较好。
　　
　　1临床资料
　　本组5例患者均为男性，外生殖器正常，年龄22～38岁，4例未婚，1例离异，有一8岁儿子（随其前妻），2例大学文化程度。5例均有同性性伙伴，术前均感精神痛苦，有自杀倾向，1例自行口服雌激素多年。5例均以异性角色生活多年，并进行过心理治疗2年以上无效，要求变性愿望强烈。
　　
　　2手术方法
　　2.1笔者的手术次序为：隆胸、面颈部整形，阴茎睾丸切除、阴蒂阴道再造。
　　2.2 隆胸及面颈部整形：由于男性乳腺组织少,胸部皮肤紧张,肌肉发达 ,因此在胸大肌、胸小肌之间直接放置硅胶假体容易造成不适感及其他并发症。笔者首先在胸大肌、胸小肌之间放置扩张器，3个月后再更换硅胶假体，术后双侧乳房外形佳，患者没有不适感。
　　根据每位患者的面颈部情况，分别给予额部填充术、重睑术、隆鼻术、瘦脸术、颊部填充丰脸术、隆颏术等。隆胸及面颈部手术完成后，配合化妆和发型，患者完全以女性角色在院外生活半年以上，均感自在、适应。面颈部整形能使患者较好地融入女性社会并能适应，术后患者确信他们的脸更显女性化[1]。
　　2.3 阴茎睾丸切除，阴蒂、阴道再造：包括双侧睾丸切除、阴茎尿道海绵体切除、尿道外口移位、阴道再造、阴蒂阴唇重建。于阴囊设计倒U形切口，切开阴囊后切除睾丸、附睾及部分精索，在直肠尿道间隙造穴，深约10cm，直径约3.5cm，以阴囊皮瓣缝合成管状翻转衬覆穴壁再造阴道，碘仿纱条填塞。在阴茎腹侧切开阴茎皮肤，切断双侧阴茎脚，在龟头背侧设计长1cm，宽0.5cm，厚0.5cm的梭形组织瓣，保留分布的阴茎背侧血管神经束，紧贴阴茎海绵体白膜表面分离血管神经束，形成带血管神经束的龟头组织瓣，将其缝合固定于耻骨联合下方的软组织上，形成阴蒂。剪断阴茎海绵体、尿道海绵体及尿道，插入尿管，将阴茎阴囊皮瓣向下平展，在阴蒂下方2～3cm处作“X”切口，将尿道海绵体从切口中拉出缝合，尿道外口即移位于此，双侧阴囊皮瓣形成大阴唇，精索残端埋入阴囊皮瓣下使大阴唇外形更丰满[2]，阴茎皮瓣形成小阴唇，会阴部棉垫包扎。术后进流食，控制排便1周，给予抗生素，预防感染，外阴部 7天拆线，术后 10～12天抽出阴道内碘仿纱条，冲洗阴道并佩戴阴道模具，带丁字带固定模具。
　　
　　3结果
　　5例患者术后伤口均在2周～1月内愈合，出院后随访6～24个月，再造阴道内壁弹性好，再造阴蒂成活，外阴形态满意。自述情绪稳定，心情舒畅，心理得到平衡，能正常生活和工作，能与男性伴侣进行性生活，阴蒂能勃起，感觉敏锐，性感觉恢复（图1、图2）。
　　
　　4讨论
　　易性癖现象广泛存在于世界各地，男女皆可发病，出现于不同的民族和职业，国外统计其发病率1/(5～10万)，男女比例约为3∶1。我国也存在易性癖现象，但发病率不详，一般认为全国有30～40万患者。关于易性病的病因，至今尚未完全弄清楚，最近的研究提出“性别认同根植于基因”[3]这一观点认为同性恋和易性病不是个人的后天选择而是先天决定的，这一研究结果可以很好地解释易性癖除了手术治疗外，其他治疗方法，包括心理治疗、激素治疗等效果均不佳的原因。对于真正的易性癖患者，变性手术是最好的治疗手段，而药物和心理治疗并没有持久的帮助[4]，作为治疗手段，变性手术被看作是正当、必要、合法的[5]。但是变性手术要切除患者正常的性器官，切除之后不可能复原，而国外报道术后有 7％的后悔率[6]，并且患者术前和术后存在着社会性角色的改变，术后会有很多相应问题出现，因此，受术者的筛选要十分严格。笔者参考美国精神疾病协会“精神疾患诊断和统计手册”的标准严格诊断，5例患者术前提交的手续：精神病院易性癖诊断书、公安部门无犯罪记录证明、离婚证明（已婚患者）、父母或直系亲属同意变性手术的证明、街道办事处或乡政府同意变性的证明、本人要求接受变性手术的申请书，并反复咨询谈心，做到慎之又慎。
　　男变女变性手术以阴道再造最为关键，理想的阴道再造应安全、简单，再造阴道有足够的深度和宽度，手术后无需长期扩张或放置模具，阴道不发生挛缩，不遗留供区显著瘢痕．不需要在性生活时使用润滑剂。如何再造一个符合生理需要、进行正常性生活的阴道一直是整形外科医师面临的难题。阴道再造的方法很多，如皮片移植阴道再造、腹膜阴道再造、肠管阴道再造、肌皮瓣阴道再造等，但均有其不足之处[7]。阴茎阴囊皮瓣完全利用男性本身的外生殖器材料来再造阴道、成形女性外阴，不增加任何新的供区和切口，再造的阴蒂和阴道均具有良好的性感觉及可靠的血运保证。阴囊皮瓣薄、血运好、有弹性、伸展性好，皮肤有会阴部感觉，转移方便，阴囊皮瓣再造的阴道，不易收缩且有弹性和一定深度。笔者临床随访发现，5例患者术后阴道皮肤呈粉红色，较湿润，未见毛发生长。此外，以带阴茎背血管神经蒂部分龟头组织再造阴蒂，有可靠的血液供应、良好的神经支配有利于术后获得满意的性感觉功能，是阴蒂再造的首选方法[8]。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]李宏生,陈美云,李宁,等.易性癖外科治疗三例[J].中华整形外科杂志，2006，22(3)：232.
　　[3]Smith YL，CohenL，Cohen-Kettenis PT.Postoperativepsychologicalfunctioning of adolescent transsexuals：a rorschach study[J]. Arch Sex Behav, 2002,31:255-261.
　　[4]朱辉,蔡志明.变性手术及相关问题[J].中国美容医，2004，13(3)：331.
　　[5]杨平,邱亭林.法律观念下的变性手术[J].医学与哲学，2004 ，25(11)：39 .
　　[6]王永洁,高尚,王大玖,等.手术治疗易性癖相关问题的临床研究[J].中国美容医学，2006，15(6)：665.
　　[7]高静,岳纪良.阴道成形术的研究进展[J].中华医学美学美容杂志,2002,8(1)：52-53.
　　[8]Kerstring A,Reutemann M,Gast U,et a1.Dissociative disorders and traumaticchildhoodexpeirences in trans-sexuals[J]. J Nerv Ment Dis,2003,191：182-189.
　　[收稿日期]2008-11-21 [修回日期]2009-02-05
　　编辑/张惠娟