做了鼻假体要固定几天 鼻侧腱膜固定法在先天性小眼症内眦赘皮矫正中的应用

　　[摘要]目的:探讨鼻侧腱膜固定法在先天性小眼症内眦赘皮矫正中的临床应用效果。方法:2007年1月至2009年1月,采用鼻侧腱膜固定法矫正内眦赘皮联合上睑下垂矫正术,矫治先天性小眼症16例。16例均行鼻侧腱膜固定法矫正内眦赘皮,以及上睑提肌悬吊术或额肌悬吊术矫正上睑下垂,其中5例联合行外眦开大成形术。结果:术后内眦赘皮消失,睑裂横径、纵径和内眦间距增大,重睑线自然美观。术后获随访3月～2年 ,效果良好。结论:进行鼻侧腱膜固定法矫正先天性小眼症中的反向内眦赘皮,术后瘢痕少恢复好,效果确切。
　　[关键词]先天性小眼症;内眦赘皮;鼻侧腱膜固定法.
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)01-0037-03
　　
　　Fixation of latefal nasal aponeurosis :the aplication of epicanthus correction in the congenitalblepharophimosissyndrome
　　FU Si-qi,SONG Jian-xing,CHEN Jiang-ping,ZHAO Lin
　　(Department of Plastic Surgery,Changhai Hospital,Second MilitaryMedical University,Shanghai 200433,China)
　　
　　Abstract: ObjectiveTo explore the clinical effect of aplicating fixation of latefal nasal aponeurosis to correctepicanthus for congenital blepharophimosis syndrome. Methods From January 2007 to January 2009,16 patients (32 sides) with congenital blepharophimosis syndrome were treated.16 patients underwent medial canthoplasty with fixation of latefal nasal aponeurosis and blepharoptosis correction with frontalis suspension or suspension of levator palpebrae superioris,and 5 patients were also given lateral canthoplasty at one-stage. ResultsThe post operative transverse dimension and vertical dimension of the palpebral tissue and the inter canthal distance became lager.The supratarsal fold in the upperlid was natural. With a follow up of 3 months to 2 years,all patients were satisfied with their results. ConclusionAplicating fixation of latefal nasal aponeurosis to correct epicanthus for congenital blepharophimosis syndrome can achieve good result for blepharophimosis syndrome with lesser tissue damage,faster recovery and more favorable postoperative formation.
　　Key words:congenital blepharophimosis syndrome;epicanthus;fixation of latefal nasal aponeurosis
　　
　　先天性小眼症,又称Komoto综合征、先天性睑四联征、小睑裂综合征、小眼裂畸形,世界上由Galezow ski 首先报道, Komoto于1912年详细描述[1]。它是一种常染色体显性遗传病,临床表现为先天性睑裂狭窄、逆向性内眦赘皮、上睑下垂和内眦远距,部分患者伴鼻梁低平、下睑外翻、上眶缘发育不良、眉毛密集粗黑等。传统治疗先天性小眼症中的反向内眦赘皮方法大多使用墨氏法及类似方法矫正,然而手术操作较复杂,内眦部瘢痕较明显。2007年1月～2009年8月,我们在总结其他各种改进方法及患者自身特点的基础上,采用鼻侧腱膜固定法矫正内眦赘皮,并同期或分期与上睑下垂矫正术矫治先天性小眼症16例,效果良好,患者满意。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组共16例,11例儿童,5例成人;男10例,女6例。年龄3～25岁,平均 9.5 岁 。均为先天性小眼症,双侧重度上睑下垂,上睑肌力 0～3mm,睑裂横径13～22mm,睑裂纵径 2～4 mm,内眦间距 33～40mm,上睑动度 1～3 mm,均有逆向性内眦赘皮,多数伴鼻梁扁平,眉毛粗黑等。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1 鼻侧腱膜固定法内眦赘皮矫正术:患者多为小孩,全麻下,术者用拇指将内眦部皮肤向鼻侧推挤.观察眼内眦角位置,随后放开拇指,内眦部皮肤自然复位,根据观察情况在皮肤表面用美蓝标记出新的内眦点。自新内眦点水平全层剪开(或切开)半月形的蹼状内眦赘皮,包括遮掩内眦角的部分内眦韧带,暴露出眼内眦角。先用眼科剪自切口向鼻侧基底部分离,然后用整形镊在鼻侧基底部寻找鼻侧腱膜,其确认的佐证为:紧贴鼻侧基底的骨膜表面,整形镊挟其组织时有固定、难以移动的感觉。用6-0无损伤针线自内眦角皮缘处(切开皮肤时剩余的少许皮缘)进针,与深部的鼻侧腱膜缝合。再从对侧新内眦点出针,将新内眦角包括内眦韧带与深部鼻侧腱膜缝合固定。打结时内眦角可随缝线松紧而在水平方向移动,其下方的组织间隙被封闭。注意观察内眦角移动距离,掌握好打结的松紧以调节新眼裂的宽窄。修剪缝合完毕后,新内眦点上下方出现多余的赘皮,用眼科剪沿局部皮纹方向进行修剪,修剪后伤口(长约0.5cm)呈自然对合,无需缝针[2]。
　　2.2 上睑下垂矫正术及外眦开大成形术:我们一期或分期行上睑下垂矫正术,采用常规重睑切口入路,但是重睑线须与内眦部切口线吻合。根据术前测得的上睑提肌肌力确定上睑下垂矫正的方法:肌力>4mm,采用上睑提肌折叠术;肌力 　　2.4结果:术后内眦赘皮消失,泪阜外露,睑裂横径24～32mm,睑裂纵径 6～8mm,内眦间距29～34mm,上睑动度4～6mm,均接近正常,重睑线自然美观。无睑内翻、睑外翻或暴露性角膜炎等并发症发生。术后获随访3月至2年,效果良好。
　　
　　3典型病例
　　
　　患儿,男,4岁。父母非近亲婚配。足月顺产第 1 胎,出生后即双眼睑裂过于狭小。患儿父母及姐姐均正常。检查:双眼睑裂长度 19mm,内眦间距32mm,鼻梁扁平,逆向性内眦赘皮。双眼上睑下垂,睑裂高度4mm,上睑肌力4mm,上睑动度2mm。(图 1A、B、C)有明显的抬头或抬眉视物。眼科检查提示有屈光不正。余均正常。患儿予鼻背筋膜固定法内眦成形和上睑提肌腱膜法上睑下垂矫正术。术后7d拆线,内眦赘皮消失,睑裂横径 、纵径、内眦间距和上睑动度均得到显著改善(图 2D、E)。术后获随访半年,效果满意。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 先天性小眼症手术时机的选择:关于手术时机的选择,一些学者有不同看法。先天性小眼症由于眼睑水平及垂直径均短且合并上睑下垂,易出现屈光不正、弱视;患者有仰物、抬眉等习惯;同时在外观上也给患儿带来身心发育上的不良影响,因此有人主张应早期手术矫治[4]。但患儿年龄过小,手术难以配合,全身麻醉难以估计提上睑肌的缩短量及睑缘的位置,故另有人建议在14岁后手术[3-4]。我们认为如果患儿视力良好,手术宜在学龄前进行。如果重度上睑下垂严重影响视力,则手术宜在3岁左右进行,否则可能引起弱视。
　　关于手术是否分期完成问题,以前多主张分期手术,一期行内眦赘皮矫正术或外眦成形术,半年后二期再行上睑下垂手术。近年也有一期把两个或三个手术一起完成的,避免了多次手术带给患者的精神及经济负担。分期手术者是担心内外眦手术增大了水平方向的张力,会影响上睑下垂的矫正效果;但是很多一期手术的术者认为一期手术后不但手术效果良好,而且节省了住院时间[5,9]。
　　4.2 内眦赘皮的分型和手术方法:内眦赘皮分为4型3度[10]。上睑型:赘皮主要由上睑皮肤向下伸延而成,其中又分两个亚型:①睑型:赘皮起自上脸皮肤;②睑板型:赘皮起自上睑皱襞。下睑型:赘皮主要由下睑皮肤经过内眦斜行向上伸延而成。通常称为倒向或逆向内眦赞皮。半环型:上下脸皮肤共同向内眦伸延,相连成半环型。混合型:一眼有赘皮一眼无,或双眼均有赘皮,但各为一型。根据内眦赘皮覆盖泪阜的程度,分为3度:轻度:覆盖泪阜少于1/2;中度:覆盖泪阜等于1/2;重度:覆盖泪阜多于l/2。
　　矫正内眦赘皮的方法很多,大体分为两大类[11]。一是切除内眦部分皮肤,如三角形皮肤切除术或L形皮肤切除术属这一类方法。另一类则不切除皮肤,只要通过皮瓣调换来改变皮肤的分布,即可达到矫正的目的。Z成形术或双Z成形术、Y-V成形术、Y-V成形术合并内眦韧带缩短术均属这一类方法。Collin认为内眦赘皮并非皮肤多了,而是皮肤分布不均,即水平方向皮肤过剩,而垂直方向皮肤过少[12]。因此,皮瓣移位法是现在内眦赘皮矫正的主要方法。但目前普遍接受内眦赘皮手术矫正的原则是缩短并加强内眦韧带[12],改变内眦韧带上眼轮匝肌的走向,矫正内眦赘皮。
　　治疗先天性小眼症反向内眦赘皮经典术式是Mustarde法,它是一种两对矩形皮瓣移位的双“Z”成形术。也有人采用矩形瓣成形术[4]。但术后内眦部位都容易产生切口瘢痕,手术设计复杂,需在内眦狭窄区域内行数个微小皮瓣错位转移,创伤大,操作难度高,对内眦赘皮矫枉过正,患者难以接受。以往还有国外杂志报道Mustarde法同时行内眦韧带缩短术:将内眦韧带近内眦部切断,应用两根细铜丝穿过鼻骨根部将两侧内眦韧带连接[7]。铜丝的两端穿过塑料片或金属片固定。此种术式操作复杂,难度大,给患者、特别是幼儿患者带来较大痛苦[2]。
　　4.3 鼻侧腱膜固定法在先天性小眼症内眦赘皮矫正中的应用:先天性小眼症患者一般都为下睑型即倒向型内眦赘皮,中重度为主。宋建星等[13-14]为了探讨内眦赘皮的解剖成因,选择性地对23具尸体眼眶、睑部进行解剖,发现内眦赘皮的形成主要是由于内眦部眼睑皮肤的形态分布是由眼轮匝肌肌纤维的走向所决定,内眦赘皮是上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致,且伴有皮下组织增厚。故建议在行内眦赘皮矫治时,除解决“多余”皮肤问题外,还应考虑处理其皮下组织及错位、错构的眼轮匝肌。该理论为临床手术提供了的解剖依据。而倒向型的内眦赘皮为下睑眼轮匝肌在内眦部起点的畸形,多为眼轮匝肌下睑眶隔前部浅头或眶部在内眦部的起点出现外移和内眦韧带浅头增长所致[15]。
　　我们采用的鼻背筋膜固定法矫正内眦赘皮,起初单独用于轻度内眦赘皮患者;后也和重睑、倒睫、隆鼻术同时进行[10];近年来又用于先天性小眼症的反向内眦赘皮的矫正。本术式只需将半月形蹼状赘皮(部分内眦韧带)水平切开并与鼻侧腱膜缝合固定,无复杂的皮瓣错位缝合,切口张力小,多余赘皮修剪方向与皮纹一致,且基本都在重睑线方向,术后不遗留明显瘢痕,内眦弧度自然美观[1]。其中与鼻侧腱膜缝合固定是很关键的一步,这样不仅可以缩小内眦间的距离,而且可以避免水平方向张力过大引起的组织量减少[8],从而不会影响上睑下垂的矫治。我们长期随访的患者均未出现内眦部缝线脱落等并发症,效果满意。本术式其实具有较广泛的适应证,不仅可用于亚洲人群常见的蒙古皱襞和睑裂狭小综合征的内眦赘皮矫正,而且还可用于上睑下垂、外伤及烧伤瘢痕等各种类型的内眦赘皮修复,为临床矫正各种原因导致的内眦赘皮提供了一个简单实用的治疗手段[10]。
　　
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　　[收稿日期]2009-10-22[修回日期]2009-12-30
　　编辑/张惠娟