聚丙烯酰胺水凝胶在美容外科的临床应用|聚丙烯酰胺用途

　　［摘要］目的：文章总结了使用聚丙烯酰胺水凝胶的临床经验。方法：从１９９７年１０月到２０００年４月，采用这种新型软组织填充材料矫正乳房、面颊、颞部、下肢、臀部和外生殖器等，共２２７９例。结果：填充前后比较，均获得满意的效果，总体并发症１.９７％，经处理痊愈。结论：近期效果良好，并发症少、使用方便，说明所应用的操作技术是安全有效的。
　　［关键词］聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充美容外科
　　［中图分类号］R318.08Ｒ６２２［文献标识码］Ａ［文章编号］1008-6455(2001)01-0062-07
　　
　　ＴＨＥＡＰＰＬＩＥＤＴＥＣＨＮＩＱＵＥＯＦＨＹＤＲＯＰＨＩＬＩＣＰＯＬＹＡCRYLAＭＩＤＥ
　　ＧＥＬＡＳＳＯＦＴＴＩＳＳＵＥ ＦＩＬＬＩＮＧＡＧＥＮＴＩＮＡＥＳＴＨＥＴＩＣＳＵＲＧＥＲＹ
　　ＭＯＪｉａｎ-ｍｉｎＪｉｎＢａｏ-ｙｕ LIU Dong-shengｅｔａｌ.
　　Ｆｕｈｕａｐｌａｓｔｉｃａｎｄａｅｓｔｈｅｔｉｃｈｏｓｐｉｔａｌ（Ｓｈｅｎｚｈｅｎ５１８０００）
　　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｕｓｉｎｇｈｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃｐｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌａｓａｎｉｎｊｅｃｔａｂｌｅｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇａｇｅｎｔ.Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＦｒｏｍＯｃｔ.1997ｔｏＡｐｒ.２０００，ｗｅｕｓｅｄｔｈｉｓａｇｅｎｔａｓｉｍｐｌａｎｔｍａｔｅｒｉａｌｉｎｂｒｅａｓｔ，ｃｈｅｅｋ，ｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙ，ｂｕｔｔｏｃｋａｎｄｓｅｘｏｒｇａｎｉｎ２２７９ｃａｓｓｅｓ.Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｂｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｈｅｐｒｅ-ｆｉｌｌｉｎｇａｎｄｐｏｓｔ-ｆｉｌｌｉｎｇａｐｐｅａｒａｎｃｅｉｎｏｕｒｃａｓｅｓ，ｗｅｆｏｕｎｄｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ.Ｔｈｅｔｏｔａｌｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｒａｔｅｗａｓ１.９７％，ａｌｌｏｆｔｈｅｍｗｅｒｅｃｕｒｅｄ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｏｕｒｃａｓｅｓｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｔｈａｔｔｈｅｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｅｆｆｅｃｔｏｆｕｓｉｎｇｈｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃｐｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌｉｓｎｏｔｏｎｌｙｅｘｃｅｌｌｅｎｔｗｉｔｈｌｅｓｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｂｕｔａｌｓｏｖｅｒｙｓｉｍｐｌｅａｎｄｃｏｎｖｅｎｉｅｎｔ.Ｉｔｉｓｐｒｏｂａｂｌｙａｎｉｄｅａｌｓｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇａｇｅｎｔ.
　　〖WT5"HZ〗［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ＨｙｄｒｏｐｈｉｌｉｃpｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅｇｅｌＳｏｆｔｔｉｓｓｕｅｆｉｌｌｉｎｇＡｅｓｔｈｅｔｉｃｓｕｒｇｅｒｙ
　　
　　我院自１９９７年１０月率先在国内应用医用聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充剂至今，已治疗各种软组织缺陷２２７９例，其中女性２２６０例，男性１９例，年龄１７岁～７４岁。由于改进了注射器械，强调微创操作，并根据不同充填部位的解剖特点设计了不同的进针点及注射层次，大大降低了术后并发症，取得了非常良好而稳定的效果。大量的病例证明该填充剂能安全有效的矫正人体软组织缺陷。现将我们在手术方法及术前术后注意事项方面的经验作一介绍。
　　
　　１注射法乳房增大成形技术
　　１.１适应证及禁忌证隆乳适应证：①乳房发育不良；②乳腺萎缩(绝育术后或哺乳后)；③乳房良性肿瘤或囊肿行部分切除后；④两侧乳房大小不对称；⑤乳房松弛或轻度下垂。隆乳术的禁忌证同手术隆胸，另外未发育成熟的女性，哺乳期或哺乳期后６个月内也不宜使用。
　　１.２手术效果预测与隆乳术后效果相关的另一重要方面是小乳房的形态和质地。因此术前可以通过视诊、触诊、超声波检查等，检查乳房的皮肤，皮下组织和乳腺组织，判断乳腺的质量、皮肤张力等，给予相应评价。我们通常将小乳症分为①正常萎缩型：乳房各种组织呈中度均匀萎缩状态，萎缩组织比例正常，量和质感均良好，皮肤伸展性也良好；②脂肪沉积型：乳房皮肤张力较高，体积呈中、重度缩小，乳腺组织少而质地坚韧，弹性较好；③过度萎缩型：皮肤张力低，可伸展性差，腺体组织少，呈扁平乳房；④混合型：乳房皮下组织和腺体组织过度萎缩，皮肤组织松垂，呈囊袋样改变。上述改变与术后效果有明显关系，手术后效果以正常萎缩型为最佳，其次为脂肪沉积型和过度萎缩型，混合型不宜采用注射法隆乳。这些需事先向病人说明。
　　１.３临床资料及效果在１０８１例乳房填充病例中，出现乳房红、肿、痛等急性炎症征象的有１１例，凝胶孤岛５例，皮下瘀血４例，硬结８例，后经保守治疗痊愈，全部病例外观明显改善。如图１。
　　１.４操作技术
　　１.４.１设计画线先用硬纸板剪数个直径为１１ｃｍ、１１.５ｃｍ、１２ｃｍ、１２.５ｃｍ、１３ｃｍ不等的圆纸板，并在圆心处剪一个１.５ｃｍ的圆孔，并根据女性的身高、胸围及乳房基底的大小选用。在平卧位时画出两乳头中点水平连线、胸骨正中线，距正中线０.５ｃｍ～１.０ｃｍ处对准纸板边缘，纸板中线与乳头水平线吻合画出乳房内侧半圆标志线，再将纸板圆孔套住乳头，按外缘画出外侧半圆标志线，根据身高不同一般在乳头上方７ｃｍ处作一点，以此点修正上弧线，这就是注射的范围，让病人端坐，观察下皱襞与设计线是否一致，我们的经验是大部分人的乳房下皱襞与设计线是一致的，约有２５％的人下皱襞内侧较高，这时必须以自然的下皱襞线为基础，修改设计线。穿刺点定在腋窝腋前线附近的皱襞里（图２、３、４）。
　　１.４.２麻醉与麻醉药的配制单纯作注射隆乳可在局麻下进行，局部麻醉剂的配制：
　　２％盐酸利多卡因１５ｍｌ０.７５％盐酸布比卡因１５ｍｌ４％～５％碳酸氢纳１０ｍｌ肾上腺素注射液０.１ｍｇ～０.５ｍｇ０.９％生理盐水２５０ｍｌ
　　也可用０.２５％～０.５％普鲁卡因１００ｍｌ～２００ｍｌ。先作穿刺点的浸润麻醉，然后用特制的微创麻醉针头，从穿刺点进入乳房后间隙作扇形浸润麻醉，一侧用量约４０ｍｌ。剩余的麻醉药可作为抗生素的溶剂和聚丙烯酰胺水凝胶稀释液。
　　１.４.３注射技巧在引进国外先进技术的同时，我们详细分析研究了国外隆乳术并发症发生的原因和反复多次穿刺的弊端，设计制作了圆头侧孔的微创注射针，既使用方便安全，又大大减少了出血、血肿等并发症的出现，把多次注射法隆乳改变 为一次隆乳成形术。注射量的多少对初学者来说是很难估计的，因为缺乏实际经验，当作过几例后就逐步积累了经验，注射量的估计依照乳房基底大小、松弛的程度和本人的合理要求而定。乳房松弛的程度是决定乳房注射量的关键因素。如果基底较大，又比较松软，还有轻度下垂，注射量要多些；如果基底小，乳房又比较坚实挺拔，那么注射量不宜过多。应在保持乳房自然形态的原则下适量注射，注射过量则外形上显得死板、不自然，触诊手感也较硬。从组织动力学方面考虑过量注射可导致局部张力过高，轻则形成硬块，重则凝胶周围组织有可能出现缺血或组织撕裂或小血管断裂，另外可因凝胶团块内的压力过高，在术后按摩时有可能加重损伤。隆乳常用Ｂ号或Ｃ号聚丙烯酰胺水凝胶。在水凝胶中加入一定比例的水溶性广谱抗生素，用剩余麻药作为稀释液尽量把凝胶调配得稀稠均匀，术者在注射时感觉注射器有注射胶性材料的那种阻力，但阻力不大，这样可避免注射后的乳房出现小硬块。关于水凝胶中加入抗生素的问题，通过多年的临床实践，我们不主张用头孢类抗生素，其原因：①在实验室里用色谱仪对曾注入人体后又抽出来的凝胶做丙烯酰胺单体含量分析测定时发现头孢类抗生素对单体的测定有干扰。②动物实验证明，加入庆大霉素的水凝胶组织反应要小于加入头孢类抗生素的水凝胶��［１］，所以我们提倡注射隆乳时每５０ｍｌ水凝胶中加入庆大霉素８万单位。当微创针头刺入皮肤后，术者左手应提起乳房腺体，右手持针，顺着胸廓平行刺入乳房后间隙，当针头在乳房后能很轻松的左右摆动，或很轻松的到达下皱襞处即证明穿刺层次是正确的。一点进针，扇形注射，重点注射乳房下半部。这是注射水凝胶隆乳的基本原则。具体地说就是首先注射靠近下皱襞的下半圆弧形线，即紧靠乳房下皱襞上方，注射不要穿破乳房下皱襞韧带到皮下，基本上从内侧向外侧，每挪动１ｃｍ注射１０ｍｌ左右，右手推注，左手食指可不断触摸下皱襞处是否流畅光滑，直至乳房下半部全部充盈注射后争取紧靠乳腺腺体下再注射一层。为了使形态自然，注射的重点在下半部。在下半部注射接近乳房自然形态时，可将微创针头拔出，压迫注射针道，做乳房聚合式按摩，切忌直接用手垂直挤压，以免水凝胶在压力下顺组织间隙扩散。待注射完毕拔出注射针后，一定要尽量地将针道内残余水凝胶挤干净，以防日后针孔皮下因凝胶残留而形成硬结和按摩时造成水凝胶返流或导致针孔长期不愈。为了减小针孔的痕迹，可用5～０小针线缝一针，针孔处贴创可贴。临床上有部分病人比较瘦，乳房除了有乳头和乳晕，没有明显的乳腺腺体，所以要按规定的层次注射，实际上等于注射到皮下了，在乌克兰这种情况属于手术禁忌，但是在生活中真正需要解决的却是她们，设计时注射范围要小一点，注射时一定要注射到胸大肌肌筋膜上，量不要多，要多次注射，一周后的按摩手法最好轻一点。关于注射法隆乳，通过近三年来对大量病人的实践和一些并发症处理的经验，我们认为乌克兰、俄罗斯等国提倡注射在乳腺下及胸大肌肌层内的这种方法一旦发生感染或脓肿形成，在肌肉层的凝胶不易取净，易出血，所以我们强调应该注射在乳腺后间隙层，这样若需排空比较容易实现。国内有些学者发现用微创针头从乳房外上方进针，以一点持续注射法辅以聚合式按摩，同样获得了良好的手术效果，并使凝胶尽可能的保持在一个腔穴里，便于将来取出��［２］。我们体会注射在一个层次（乳腺后间隙）或一个腔穴都是可取的方法，最好能把这两种注射方法有机的结合起来。所有病例均需做Ｂ超随访。
　　１.５术后注意事项注射点的创可贴可三天后取下，针孔处用酒精消毒两天，干痂令其自行脱落，切勿用手揭掉，缝线可在术后６天～７天拆除。术后静滴抗生素３天～５天，连服一周消炎药，以预防感染。术后如有疼痛可适当服用镇痛剂。半年内不可怀孕，哺乳；两个月内不要做累及胸部的运动，两周内不可提携５公斤以上的重物；注意避免撞击胸部、不要穿束缚类胸罩及紧胸衣物；一月内不戴有钢丝的胸罩，二月内不要俯卧式睡觉，不要受压；术后一周内不要洗澡，两个月内不要洗桑拿浴、泡泡浴；术后一周内不吃刺激性食物，一月内不喝酒。术后一周后要按照医生的指导进行胸部按摩，至少坚持一个月，这是预防术后硬结的最有效的方法。术后第一个月每周来复查两次，以后可每月来复查一次，以确保手术效果。组织学上已经证实当水凝胶注入人体软组织一周后，在凝胶周围已形成完整的纤维包膜，所以一周后开始按摩的原因也就在于此。最初的按摩仍是聚合式的揉动，也可在注射凝胶的层次作捏动，假如有小硬块可靠指尖用稍大力将硬块揉开。
　　１.６并发症的预防和处理注射性隆胸虽然是一种通过注射来达到丰乳目的的方法，操作简单，但注射的是一种长期植入人体的软组织填充剂，因此要和手术隆胸一样，严格掌握无菌操作技术和微创技术，才能把组织创伤和可能发生的主要并发症降低到最低限度。常见并发症如下。①血肿术后血肿，主要是注射时误伤刺破血管引起的，另一种是术后暴力所致。术后无论３年，５年只要有暴力就有可能造成血肿。根据病史、Ｂ超检查、局部有波动感，或穿刺抽得血性液则不难诊断。治疗为排出血性液体和部分凝胶，用含抗生素的生理盐水冲洗。一般３～４个月形状恢复。②感染术后全身发热、白细胞升高，局部肿胀、皮肤潮红，有压痛，温度高，全身应用大剂量抗生素，局部可部分或全部抽出或冲洗出水凝胶待３～４个月后再次注射。③硬结注射时凝胶稀稠不一，可导致硬块，如果注射在胸大肌肌筋膜下也可导致硬块。硬块比较深在的，加强按摩，或经微波理疗，大部分痊愈。如需穿刺抽出，其后加压包扎３～５天。④凝胶孤岛由于针头超越了设计线以外（下皱襞线）注射水凝胶，所以在注射后乳房边缘以外可触及一个单一的水凝胶肿块，柔软，椭圆形。处理方法：术后一个月，局麻后，用引针直刺到水凝胶深部，挤出水凝胶，如果发现与上面乳房内水凝胶相通，可在局麻下埋线贯穿缝合，术后针孔覆盖酒精纱布，第四天换药，一周后针孔自愈。⑤不对称乳房对称是相对的，其实两侧乳房完全一模一样是很少见的，那么通过凝胶注射隆乳可以缩小差别，如果一次注射后还不一致，可以数月后再次注射。⑥针孔下凝胶滞留可做３ｍｍ小切口，挤出凝胶，在窦道近端作内缝结扎。
　　
　　２替换纤维包囊挛缩的硅胶乳房假体的应用
　　２.１适应证及禁忌证硅胶乳房假体隆乳术后发生纤维包囊挛缩是较常见的并发症，为除取出假体外很难处理的顽症。本手术的适应证为硅胶乳房假体隆乳术后发生纤维包囊挛缩，按Ｂａｋｅｒ分级为Ⅱ～Ⅳ级，或由于种种原因要求取出假体者。禁忌证为硅胶乳房假体隆乳术后未满３个月，或近期内曾做过挛缩包膜囊松解术的，不超过３个月者不宜再作水凝胶置换手术。特别是反复多次作过松解术的更应谨慎行事。
　　２.２临床资料及效果我们近两年来处理不同程度的纤维包膜挛缩７９例，取得满意效果，手感好，柔软，手摸不到乳腺内的球样物，如同自己乳房增大一样，且形态满意。
　　２.３操作技术本组病例均采用硬膜外麻醉，不论其原来隆乳术采用什么切口，本次手术全部用腋窝自然皱襞切口２ｃｍ～３ｃｍ，如果原来也是腋下切口，手术瘢痕又比较明显的，此次手术可切除原瘢痕。切开皮肤后在胸大肌下直线潜行钝性分离至包膜腔外上方边缘，用血管钳钝性分离包膜腔取出乳房假体，取出假体时动作要轻巧，尽可能保持假体完整性，注水式假体取出时，要仔细观察假体内生理盐水是否清亮，有无絮状物，假体阀门处如有霉变发黑，可用甲硝唑溶液反复冲洗；液态硅凝胶假体取出时，应仔细检查有无渗漏，包膜腔内可用２％～３％双氧水纱布擦试有助于包膜腔的净化。在紧靠挛缩包膜开口处外周以４号缝合线作一个荷包缝合，将注入水凝胶用的硅胶管用卵圆钳经荷包缝合处送入包膜腔内，扎缝荷包缝合口，为牢靠可作双道荷包缝合，以防注入水凝胶时胶体外溢，也可同时缝合囊壁周围软组织。水凝胶灌注要适量，避免纤维包膜囊内张力过高使水凝胶逆流影响切口愈合。水凝胶灌注完毕，拔出硅胶管，逐层关闭要可靠，缝合切口各层即可。切口处用酒精纱布及敷料覆盖，胶布固定，然后用弹性绷带作８字固定或者直接作乳房上端的加压包扎。加压包扎５～７天，但最好隔日检查一次，以防压坏皮肤。无论乳房假体放置在哪个层次，置换聚丙烯酰胺水凝胶后的感觉都是很满意的。强调在取出乳房假体的同时在纤维包膜囊内灌注聚丙烯酰胺水凝胶的量不宜过多，一定要小于原来乳房假体的容量，通常我们只灌注１００ｍｌ～１５０ｍｌ��［３］，１５天后由于术中潜行分离至包膜囊的隧道已完全闭合，因此可以考虑对大小或者形态欠满意的患者作第二次注射来进行调整。假如说患者要求乳房增大，一种方法是间隔一段时间，作包膜腔内的再次注射，另一种方法是因包膜腔内容积量有限，可用微创针作乳腺后间隙的注射，同时还可以解决两侧不对称的问题。
　　２.４术后注意事项加压包扎目的是尽可能阻止水凝胶逆流，促进隧道闭合。加压包扎５～７天，但最好隔日检查一次，以防压坏皮肤。术后静滴抗生素３～５天，连服一周消炎药，以预防感染，术后如有疼痛可适当服用镇痛剂。缝线可在术后６～７天拆除。其它注意事项同注射法乳房增大成形术后。
　　２.５并发症的预防和处理在早期的病例中有３例术后第２天出现一侧乳房红肿，伴低热。局麻下行包膜腔内穿刺，吸出淡红色凝胶，再次注入含抗生素的新凝胶，术后静滴止血敏等止血药３天，局部红肿消退。
　　
　　３颞部填充技术
　　３.１适应证及禁忌证适用于影响脸形上半部轮廓的颞部凹陷的患者。颞部凹陷会给人头小脸大，或颧骨过高的感觉。过去常用成形硅胶块作皮下或颞肌下的填充，因为颞部的大小因人而异，凹陷的程度也各自不相同，因此成品颞块很难达到满意效果，凹陷严重的人用固体硅胶块雕塑成应填充区的模型，再植入颞部，外形会有明显改善，但手感较差，很可能给咀嚼咬�牙合带来疼痛或困难，甚至张口受限。额颞颊部有毛囊炎或严重痤疮者为手术禁忌。
　　３.２临床资料及效果在４８８例颞部填充病例中，出现急性炎症征象有３例，经保守治疗痊愈；不对称５例，二次注射矫正。全部病例外观明显改善。
　　３.３操作技术
　　３.３.１设计画线上缘：自颞肌在额骨附着处的最高点，顺着颞线向前画线至眶上；内缘：眼眶骨外上缘；下缘：外眦角的水平延长线；外缘：颞部发际缘。注射点：颞部填充的注射点应放在上缘端与下缘端之间中点，发际后１ｃｍ～１.５ｃｍ处（图５）。
　　３.３.２麻醉如病人精神较紧张可选用短效静脉复合麻醉，如病人较合作仅在穿刺点注射０.５ｍｌ含肾上腺素的利多卡因，填充区不注射。
　　３.３.３填充技巧在穿刺点注射少许含肾上腺素的局麻药，用导引针直接刺入达颞骨骨膜，拔出导引针再用０.２ｃｍ×５ｃｍ微创针头贴着骨膜刺入颞部注射区的上半部将Ａ号水凝胶注入颞肌与骨膜之间；再将针头退至穿刺口在颞深筋膜浅层下进入下半部，即颞浅脂肪垫内，刺到颧弓上缘骨质即是颞浅脂肪垫的层次。注射无论是上半部还是下半部都是扇形注射，不要注射到肌肉内。需注意如下几个问题：①颞区的重要解剖结构之一是面神经的颞支，穿刺时要注意颞支的走行方向及层次，避免损伤；②颞部注入必须用Ａ号水凝胶；③分上下两部分注射，如注射过深，凝胶注入颞深脂肪垫内，甚至有可能向下流入颊脂肪垫��［４］，此时在面颊部即可触及水凝胶；④注射过浅，会出现橡皮泥样改变。颞部注射只要层次掌握清楚，又注射得很平整，术后无需按摩，进针口最后缝一针。
　　３.４术后注意事项５天拆线，一周内切忌洗头、术区沾水。
　　３.５并发症的预防和处理橡皮泥样改变是由于注射过浅或术后揉按所造成，只需在原穿刺点用１２号针穿刺，注入少量生理盐水即可用手轻轻挤压出凝胶，术后局部适当加压包扎３天。
　　
　　４面颊部填充技术
　　４.１适应证及禁忌证适用于面颊部凹陷和脸形过长者。面颊部消瘦给人的感觉是高度营养不良或长期患有慢性消耗性疾病。由于消瘦显得颧骨高，这种病人往往又与颞部凹陷同 时并存。用自体颗粒脂肪注射，能起一定作用，但效果很难令人满意。对此类患者通过颞部、面颊部填充使脸形得到改善，而且年轻化。额颞颊部有毛囊炎或严重痤疮者为手术禁忌证。
　　４.２临床资料及效果在１７９例面颊部填充病例中，不对称２例，二次注射矫正，全部病例外观明显改善。(如图６、７、８)
　　４.３操作技术
　　４.３.１设计画线嘱病人端坐，仔细观察病人脸形的轮廓线有无明显缺陷，在轮廓线没多大缺陷的情况下，只是解决凹陷或消瘦的问题，下颌缘的骨性部分不在设计范围内。主要标记以下几个内容：①标出面颊部开始凹陷的范围；②在最凹陷的部位，作重点注射的记号；③如果同时注射鼻唇沟者，画出鼻唇沟。穿刺点：颧弓正中水平线与发际前缘的交叉点（图９）。
　　４.３.２麻醉常用短效静脉复合麻醉，也可静脉或肌肉给强化药后予以局部浸润麻醉。穿刺点可注射含肾上腺素的1%利多卡因０.５ｍｌ。
　　４.３.３填充技巧用面部专用针自穿刺点直接进入面部表浅肌肉筋膜层（ＳＭＡＳ）及面部肌肉浅层之间，自远而近，将含适量抗生素的Ｃ型水凝胶均匀注入。当注射完毕后左手指压住针眼以防水凝胶外溢，右手用力按摩注射过的面部，使其分布相对均匀。
　　４.４术后注意事项注射后局部会有轻度肿胀，术后口服抗生素５天，一周后用手掌轻轻按摩面部。面颊部填充，注射针进入颊区应在表浅肌肉筋膜（ＳＭＡＳ）层与面部肌肉浅层之间。在乌克兰，面部注射是以锐针从两口角交界线进针注射的，主要并发症为面部血肿及腮腺管堵塞，我们用上述方法注射１７９例无一例出现血肿及腺管堵塞。
　　
　　５颏部填充技术
　　５.１适应证及禁忌证不同程度的颏后退都可予以美学的前突修复。传统的方法是做下牙龈沟切口（口内）或颏下缘皮肤切口（口外）植入固体硅胶模型或ＧＯＲＥＴＥＸ模型。口内切口术后３天～５天内要嗽口，进食不方便，胀痛较明显；口外切口会遗留永久性的疤痕，两者术后均需要加压包扎，以防假体移动或腔内淤血，造成感染。注射聚丙烯酰胺水凝胶，方法简便，效果明显，但面部有毛囊炎或活动期痤疮者绝对禁止注射，颏部软组织过紧，也不宜注射。
　　５.２临床资料及效果在４５２例下颏部填充病例中，出现急性炎症征象的有１例，经保守治疗痊愈；不对称２例，二次注射矫正。全部病例外观明显改善。
　　５.３操作技术
　　５.３.１设计画线画出两口角与正中共三条垂直线及两侧颏孔点，如果单纯为解决颏前突可在下颏缘上方１ｃｍ画一条与颏缘一致的弧形线。如果不但要前突还要加长，那么在下颏缘向上方０.５ｃｍ画一条弧形线。标出颏孔的位置（麻醉用），颏孔外下方２ｃｍ处为进针点，此处进针较隐蔽（图１０）。
　　５.３.２麻醉用利多卡因加入万分之一肾上腺素作颏部局部麻醉，局麻药宜少，通常两侧的麻药总量不超过２ｍｌ，这样可保证局部肿胀不明显，水凝胶注射量易掌握。从颏孔点垂直进针给麻药０.３ｍｌ～０.５ｍｌ，沿标出的弧形线在骨膜上给药０.５ｍｌ。再从进针点朝颏孔方向注射０.２ｍｌ麻药。
　　５.３.３注射技巧用Ａ号水凝胶及专用丰颏针头（弧形）从进针点进针在弧形线下方肌肉深层穿刺注入凝胶共３ｍｌ，注入凝胶量的重点在颏中央，两侧逐步减量，边退针边注入凝胶。在进针点于肌肉浅层沿弧形线穿刺，用同样的方法一边退针，一边注入凝胶３ｍｌ。注入的凝胶量仍是以中间多到两侧时逐步减少。实际上是沿设计的弧形线深层浅层重叠注射，其目的是增加颏部的高度，而且中间高两侧逐渐降低形成一个自然过渡。一般的颏后退用６ｍｌ就可得到矫正，但是颏后退严重的其量要适当增加。增加的量要根据颏后退的严重程度灵活掌握。对小颌畸形患者除上述范围外，可在下颌骨的骨性部分（不超过下颌缘）紧贴骨膜作一个条形注射，与下颏部分流畅地连接起来。
　　５.４术后注意事项术后常规口服抗生素３天～５天，预防感染。针孔３天内不能见水。两周内不要揉动按摩。
　　
　　６下肢填充技术
　　６.１适应证及禁忌证下肢填充只适合于站立时由于下肢很细瘦而两腿不能并拢的病人。正常人站立时足跟内侧靠拢后，整个下肢应有三个结合点，即股内侧上段结合点、股内侧下段结合点、腓肠肌结合点，在正常情况下这三个结合点应基本靠拢。有严重的下肢静脉曲张或溃疡者为禁忌。
　　６.２临床资料及效果在２８例下肢填充病例中，均一次注射矫正，全部病例外观明显改善。
　　６.３操作技术
　　６.３.１设计画线在下肢内侧中线距对侧结合点最近的地方画一条纵行线，再根据结合点需求的长短做分段记号，每个结合点的长度为６ｃｍ～８ｃｍ，身材高的可至９ｃｍ，进针点定在每个结合点上端１ｃｍ处（图１１）。
　　６.３.２麻醉全部采用硬膜外麻醉。如仅做某一结合点注射也可采用局部浸润麻醉。
　　６.３.３注射技巧用１６号注射针头做进针点皮肤穿刺，用专用丰下肢微创针头从进针点进针达肌筋膜下肌肉浅层，沿画线水平穿刺，注入Ｂ号水凝胶，用量根据需要而定，一般每个结合点需３０ｍｌ～６０ｍｌ。注射后用弹性绷带包扎固定一周，并尽可能减少下肢活动，一周后可做局部按摩。
　　６.４术后注意事项术后双侧下肢抬高以减轻肢体水肿。
　　6.5"Ｘ"、"O"形腿为长骨弯曲畸形所致，不是软组织充填剂所能解决的问题。
　　
　　［参考文献］
　　１杨天鹏，刘雅明，王毓�王敖，等.聚丙烯酰胺水凝胶软组织填充剂的实验研究［Ｊ］.实用美容整形外科杂志.２０００；１１（１）：４
　　２鲁开化，马显杰，闫则玲，等.医用聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳法的探讨［Ｊ］.实用美容整形外科杂志，１９９９；１０（６）：２８３
　　３曹孟君.聚丙烯酰胺水凝胶在乳房纤维包膜孪缩病例中的应用［Ｊ］.实用美容整形外科杂志.１９９９；１０（６）：２８６
　　４王炜.整形外科学［Ｍ］.浙江科学技术出版社，１９９９，１１０４～１１０５
　　作者简介：莫建民男，1963年生，深圳富华整形外科医院整形美容科主任，主要从事美容整形外科，尤其是在医用软组、填充剂的临床应用方面。
　　收稿日期２０００－０６－０１，２０００－０７－１８修回
　　编辑／张惠娟