[提上睑肌腱膜眶隔膜复合瓣额肌吻合术治疗重度上睑下垂] 上睑眶隔释放术

　　对于重度上睑下垂需要手术矫治者，临床一般首选借助额肌力量的矫正术式，其方法颇多，各有优点和不足。我们采用提上睑肌腱膜眶隔膜复合瓣和额肌吻合术方法，矫正30例重度上睑下垂患者收到了满意效果。现总结讨论如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　30例40只眼，先天性24例，外伤性6例，均为重度上睑下垂。年龄6～46岁。在先天性24例中有4例为丝线悬吊术治疗失败后再次求术者，3例为提上睑肌缩短术失败。
　　
　　2　手术方法及步骤
　　
　　2．1　设计皮肤切口，并用美蓝标记。
　　2．1．1　按重睑术设计上睑皮肤切口线，原则是宜低不宜高，双眼对称。
　　2．1．2　在眉毛中部下缘设计长约15～20mm横行辅助皮肤切口线。
　　
　　2．2　制作提上睑肌腱膜、眶隔膜复合瓣
　　2．2．1　按设计切开上睑皮肤，分离皮下达眼轮匝肌表面，剪去切口下一条宽约3～4mm睑板前轮匝肌，用眼睑拉勾拉开皮肤切口上缘，暴露睑板上缘及眶隔及其附着缘，高位(距睑板上缘约10mm左右)横行剪开眶隔长约15mm，并自此切口两端向睑板上缘方向斜形剪开，使眶隔膜形成一个“舌形瓣”备用。部分切除疝出之眶脂肪。沿提上睑肌腱膜表面向上分离，直到充分暴露节制韧带。
　　2．2．2在节制韧带下缘横行切开提上睑肌腱膜，宽约15mm，自此切口在提上睑肌腱膜，苗勒氏肌与结膜之间向下分离，达睑板上缘附近，再于切口两端向睑板上缘方向斜形切开，形成“舌形”提上睑肌腱膜瓣，并与其上先前制作的舌形眶隔膜瓣共同形成复合瓣，留置备用。
　　
　　2．3　制作额肌片状组织瓣：按预先设计，作眉毛中部下缘辅助皮肤切口，长约15mm，直达额肌筋膜表面。自此切口在额肌表面与皮下组织问向上及两侧分离，超过眉上缘约5～10mm。然后按皮肤切口长度横行切开额肌，达骨膜表面。再在额肌与骨膜之间向眉上及两侧分离，范围与皮下分离范围相同，经分离后使眉中间的额肌形成一片状肌瓣，注意两侧不必剪开Ⅲ。此时嘱患者皱额，可见额肌片状瓣收缩向上而又有拉力，放置备用。
　　
　　2．4　提上睑肌腱膜、眶隔膜复合瓣与额肌吻合固定牵引复合瓣通过眶隔后面的隧道至眉下辅助切口处引出。此时向上牵拉复合瓣达适当高度，观察睑缘位置与弧度，然后用“3－0”丝线将复合瓣与额肌瓣褥式缝合固定，术中观察满意后，可适当增加辅助缝合，以加强固定。
　　
　　2．5　按重睑方法缝合皮肤切口，下睑做牵引缝线闭合睑裂，线端用胶布固定在额部皮肤上。单眼加压包扎。隔日换药，6～7天拆线。
　　
　　3　疗效标准与随访
　　
　　3．1　Ⅰ级治愈：单眼手术者与健眼等大。双眼手术者，双侧睑裂等大，下垂矫正满意，双重睑形成自然美观，提上睑肌功能较手术前增加2～4mm，睑裂闭合不全小于2mm。
　　
　　3．2　Ⅱ级治愈：上睑下垂部分矫正，单眼手术与健眼比较欠矫1mm，双眼手术下垂欠矫1～2mm。
　　
　　3．3　随访：30例中，最长随诊3年，最短6个月，平均19个月。
　　
　　4　结果
　　
　　本组30例40只眼，37只眼获Ⅰ级治愈(92.5％)，3只眼获Ⅱ级治愈(7.5％)。形成的重睑弧度自然美观，无一例复发及并发症出现。
　　
　　5　讨论
　　
　　重度上睑下垂矫正手术方法颇多，一般首选利用额肌力量术式，我们采用的提上睑肌腱膜眶隔膜复合瓣与额肌吻合方法，其原理是通过术中制作提上睑肌腱膜、眶隔膜复合瓣和额肌片状组织瓣，并将两瓣在眉部吻合，利用额肌收缩带动复合瓣抬举上睑，达到矫正上睑下垂的目的。适用于先天性、外伤性或其他术式矫正失败的重度上睑下垂。
　　
　　5．1　先天性重度上睑下垂，往往提上睑肌发育不良，提上睑肌肌腱膜菲薄而弱，外伤或其他矫正术失败者导致的重度上睑下垂，提上睑肌及其腱膜组织遭受损伤，结构多不完整，本术式中制作提上睑肌腱膜、眶隔膜复合瓣，增强了厚度和力量，更有利于牵拉上睑，术后效果更显可靠持久。
　　
　　5．2　术中额肌分离成片状瓣，两侧不需剪开，较单纯的额肌瓣下移术剥离的范围小、出血少、操作简单易行，减少了组织损伤，形成的额肌片状瓣收缩强，效果可靠。
　　
　　5．3　本手术中复合瓣是通过眶隔膜后隧道向上牵引，在眉区与额肌吻合，加之眶脂肪的铺垫、润滑作用，这样避免了以往“皮下隧道”或“肌下隧道”造成的广泛粘连和上睑臃肿，使提睑作用力方向更接近生理状态。
　　
　　5．4　改进术式属肌性衔接，血运丰富，肌组织恢复快，收缩力强。
　　
　　5．5　本术式做以睑板附着部为基底的提上睑肌眶隔膜复合瓣，在睑板处保持了提上睑肌腱膜原有附着结构和完整性，术后上睑缘弧度及形成的重睑自然美观，不会出现内外翻和睑缘成角畸形等弊端。
　　
　　5．6　本术式操作过程中必须熟悉上睑解剖层次，制作提上睑肌腱膜瓣时注意不要损伤结膜，向上分离至睑板上缘附近即可，若经验不足，易损伤腱膜附着处，而造成制瓣失败。