什么叫医联体建设 浅谈医改之医联体建设

　 浅谈医改之“医联体”建设

　医联体办公室

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　医改用简单的话说便是分级诊疗，医疗资源分布不平衡，是实现分级诊疗就医的最大障碍。2015年3月，《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》提出，建立并完善分级诊疗模式，建立不同级别医院之间，医院与基层医疗卫生机构、接续性医疗机构之间的分工协作机制，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治。

　从2016年8月份开始，国家开始了“健康中国”建设，对分级诊疗提出了更明确的目标：90%的病不出县。为了实现这个目标，建设县域医共体被当作一个主要的抓手，成为了各地必须落实的工作。其实，早在2013年1月的全国卫生工作会议上，国家就曾明确提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制机制。”此后，全国各地的医联体试验不断涌现，县域医共体就是其中之一。

　“医联体”产生的背景 

　看病难、看病贵已成为不能不解决的民生问题，因此，国家相继出台了远程医疗、慢性病管理、医疗保险制度改革、扶持健康养老服务业等一系列方针政策，深化医疗卫生体制

　改革、推进公立医院改革、破除“以药养医”旧模式、实现分级诊疗等，推进建立大医院带社区的服务模式和医疗、康复、护理有序衔接的服务体系，更好地发挥三级医院专业技术优势及带头作用，加强社区卫生机构能力建设，鼓励康复和护理机构发展，构建分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，促进分工协作，合理利用资源，破解无序就医，推动分级诊疗格局形成，区域医疗联合体应运而生。

　“医联体”的建设与管理思路 

　建设一个成功的医疗联合体，能够有效促进资源合理分布，优化资源配置，促进卫生事业人才良性流动，转变广大患者的就诊模式，提高地区的整体医疗水平。对于如何建设和管理医联体，可以从以下几个方面考虑： 

　（一）顶层设计，总体布局 

　根据行政区划和医疗资源的分布情况，突破现行三级卫生管理架构，综合考量区域服务对象规模，建立1至2个医联体。以凉州区为例，建立以乡镇村卫生院为主体的区域医疗平台，充分发挥各级医院的专科优势，形成具有中医、妇儿、肿瘤等专科特色的医疗联合共同体。 

　　（二）职责明确，分级诊疗　　

　牵头医院承担医联体的日常事务管理运行，以及对成员医疗机构的管理指导、质量控制、人员培训、技术帮扶等；负责医联体内成员医疗机构中疑难危重疾病患者的会诊、上

　转接收等工作。各成员医疗机构承担常见病、多发病、慢性病的诊疗和管理工作，开展常规诊疗技术、中医护理和康复保健等业务活动，同时负责医联体内上级医疗机构中稳定期以及康复期患者的下转接收工作。

　（三）合理调配，资源共享 

　医联体内的资源（包括设备、技术、病患、信息、人才等）要尽可能做到统一管理，合理调配。其中最重要的是加强技术、人才资源的共享，已达到区域整体医疗技术的提升。牵头医院要定期安排基层医务人员到上级医院进行进修学习，落实统一培训和考核制度，帮助基层医务人员提升技术水平。

　“医联体”应当具备的作用

　（一） 促进人才流动，提高区域医疗水平

　医联体中，上级医疗机构要安排好基层医护人员的培训工作，帮助他们提高业务能力；同时，要从大医院抽调专家，定期到基层医院坐诊，对基层医院的诊疗质量、管理工作进行把关，提升基层医院的诊疗以及管理水平，促进区域整体医疗水平的提升。 

　　　（二）促进分级诊疗，提高医疗资源应用效率

　依托医联体的整体架构，建立统一卫生信息化平台，联通各医疗单位孤立的信息系统，实现医患数据的多向传输。通过远程诊疗系统平台，让患者在下层医疗机构即可获得上

　层医院专家的诊疗服务，突破时空约束，提高医疗卫生资源的使用效率，促进“小病在社区，大病进医院”分级医疗格局的形成。 

　可是从媒体报道的情况看，已建立的医联体运行效果并不太理想，“国家的钱向下走，病人和医生却向上涌”，老百姓看病贵和难的局面依然没有多大变化。医联体为什么没能发挥它应有的作用？

　 在医联体中，大医院希望多吸收病患提高收入，小医院希望大医院的专家医生来院会诊、手术，以提升自身水平和知名度，进而提高医院的收入，而区域内的服务对象数量基本是稳定的，因此此消彼长不可避免。如何平衡好利益分配，是医联体谋求发展、破解无序就医难题的焦点问题，如果做得不好，医联体就会产生虹吸现象，不但虹吸患者，还会虹吸医生、护士等，最后变成“大树底下不长草”，一些地方已经开始出现这种现象，或者已经出现苗头。从目前中国的医联体运行情况来看，主要存在三个问题：一是缺乏系统的医联体管理制度和运行机制。医联体作为打破行政管理架构的约束，开展医院之间的医疗协作和完整的医疗配合，这其中必须要有严谨的医疗管理制度来保证和上下协调，以及院际通畅的分级诊疗制度作为保障。而从目前现行的区域医疗管理看，全国尚没有一个比较成熟和完整的医联体管理制度和运行机制，主要还是依靠医院的自觉性和医联体内部的一些

　约定来进行，缺乏刚性的要求和制度的保障。二是医保的支持和支撑不够。现在很多地方医联体开展困难，主要原因就是医保的结算政策支持不够，比如核心医院在一、二级医疗机构开设联合病房和专家门诊，其医保定额如何结算，两家医院如何合理地分配等，影响了医联体开展的积极性和分级诊疗的可持续性。三是医联体的建设受到了原有卫生行政体制的制约和限制，使得医联体内部的管理不顺、不强、不利，尤其是核心医院的引领作用得不到管理的支撑、经济的支持，这样的医联体改革是较难长久的。这就需要卫生行政部门让渡出一部分行政管理和经济权力给医联体的核心医院，使之管理更为有效。以上三个问题的解决，就是医联体未来发展的新突破和新方向。

　 所以，尽管医联体是我国医改的重要措施之一，被寄予了强基层而推动分级诊疗的厚望，但不论医院采取技术帮扶、专家定期坐诊等各种措施，却终究未能改变基层缺少好医生的现实，实施效果差强人意。

　不可否认，在理想环境下，医联体的确可以实现不同层级医疗机构之间的联合和资源共享，提高卫生资源利用效率。在美国和加拿大，也有类似的区域分级诊疗网络的成功案例可循。因此，我们所要做的，就是平衡好各方利益，办好医联体。这其中有任何一项被忽视，医联体就无法良好地运转。

　双向转诊则是分级诊疗的一个重要抓手，它实质上是由政府牵头对医疗资源进行优化整合的一种医改方法。

　 双向转诊”制度的好处：小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，社区医院医疗资源闲置现象将得到改善；大医院由于康复期病人“压床” 造成的医疗资源紧缺矛盾也会得到一定程度缓解，大病到大医院也不会人满为患，看不上病。社区群众遇到疑难重病以及原有疾病加重或出现复杂变化，可以通过“双向转诊”获得及时有效的保障，避免延误诊疗时机；大医院的住院病人在急性治疗稳定后，可以转诊到社区及基层医院进行后继康复治疗，既节省了医疗费用，又为其他急需住院的疑难危重病人创造了救治机会。大医院解决了人满为患的问题，就可以腾出更多时间和精力，致力解决疑难重病。

　双向转诊制度的建立应具备以下三个基本条件：一、合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划，组成结构适宜的卫生服务体系。二、对不同的卫生机构的功能进行定位，分工分级医疗。根据《医疗机构管理条例》有关规定，医疗机构划分为医院（包括一、二、三级医院和专科医院）、职工医院、防治所、保健院、门诊部，诊所、卫生院等。其功能和任务分别是：一级机构承担社区预防保健和常见病、多发病的诊疗工作；二级机构主要承担区域内的常见病、多发病和部分疑难病的诊治及教学科研任务；三级机构承担省内及跨

　省的疑难危重病人的诊治任务，同时还承担高等学校教学及科研任务。三、完善的标准体系和程序，制定出各级各类医疗机构的诊治范围、诊疗程序、诊治标准，如抢救成功标准、急性病出院标准等。

　 然而目前我国双向转诊却存在着两大难题：1.“双向转诊”只有上转没有下转，上级医院“虹吸”病人和医生，加剧医疗资源分布不合理现象。2.医联体“拉郎配”式的组建方式，无法充分调动基层医疗机构和医生的积极性。这就要求双向转诊制度必须与医疗保障制度改革相衔接、配套，在政策上要鼓励、引导病人按照规定合理就诊。经济上对不同级别医院拉开收费标准，指导医疗服务供需双方的行为，以保证双向转诊制度的建立和实施。

　总而言之，医联体建设是贯彻国家医改精神，深化公立医院改革的一项重要举措，这就需要我们转变观念，紧跟医改的步伐，只有彻底解放思想，提高对医疗联合体服务宗旨的认识，才能突破条条框框限制，投身深化医疗改革的洪流。我们要以改革创新的精神，统筹谋划，积极探索，立足于建立服务群众、合作共赢、优质高效、发展进步、可持续的新型医疗服务体系。