腹股沟斜疝无张力修补术 充填式无张力成人腹股沟斜疝修补术39例临床疗效分析

　　[摘要]目的观察分析充填式无张力成人腹股沟斜疝修补术临床疗效。方法回顾分析我院2005年1月~2009年12月39例充填式无张力成人腹股沟斜疝修补术的临床资料。结果39例成人腹股沟斜疝采用美国强生公司生产的爱惜康平面网状补片，行充填式无张力修补术。39例全部治愈，术后4～6h均能下床活动，切口疼痛时间1.5天，术后无发热、阴囊水肿、切口感染等并发症，术后3～7天出院，住院时间4～9天，平均5 天，随访2月～24个月无1例复发。结论充填式无张力修补术操作简单、安全，创伤小，无张力，恢复快，住院时间短，复发率低。
　　[关键词]腹股沟斜疝； 补片； 无张力修补术
　　[中图分类号] R825.7 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-090-01
　　
　　成人腹股沟斜疝是外科常见疾病。成人腹股沟疝的病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在薄弱或缺损的腹股沟管前壁或后壁得到加强或修补之后，才有可能得到彻底治疗。过去，成人腹股沟斜疝多采用传统的Bassini、McVay、Halsted等有张力修补方法，这些方法是将自身不同解剖层次的肌性组织和韧带强行缝合，以加强腹股沟薄弱处，由于破坏了原有生理解剖结构，患者术后产生伤口疼痛，恢复慢，且术后复发率高达10%～15%［1］。我院自2005年1月～2009年12月引进美国强生公司生产的爱惜康平面网状补片，行充填式无张力修补术治疗成人腹股沟斜疝39例。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2005年1月～2009年12月成人腹股沟斜疝39例，均经手术证实。其中男38例、占97.4%，女1例、占2.6%；年龄48～81岁，平均年龄65岁，≥60岁31例、占79.5%；病程2月~8年，平均5年；复发疝3例、占7.7%。伴随疾病25例、占64.1％（高血压18例、糖尿病3例、冠心病5例、心律失常2例、心功能不全2例、COPD16例、便秘、前列腺肥大等14例）。
　　1.2 材料 由美国强生公司提供的爱惜康6cm×11cm大小的平面补片，它是一种聚丙烯单丝编织的不可吸收材料，具有良好的抗感染力和组织相溶性，能迅速与人体组织粘合固定。
　　1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或局麻。常规皮肤切口4～5cm，切开腹外斜肌腱膜稍作分离，注意避免损伤髂腹下、髂腹股沟神经。切开提睾肌，在精索上内方寻找到疝囊，游离精索，剥离疝囊至腹膜外脂肪，同时隔疝囊壁触摸腹壁下动脉，以确定内环与腹壁下动脉位置关系。如疝囊小，可不切开疝囊，将疝囊经内环口翻入腹腔内，如疝囊过大，则距疝囊颈4～5 cm处横断疝囊，近端结扎，使大疝囊变成小疝囊并逆行送回腹腔。将平面补片剪下一片约6cm×3cm网片做成锥状网塞，将锥状网塞锥部充填入内环口，压向腹腔，底部与内环口周围腹横筋膜固定4～6针［2］，要求固定可靠，再将平片尽量平整地覆盖在精索后方腹横筋膜表面，外上方精索穿过平片孔穴部固定1针，四周与腹内斜肌、腹股沟韧带固定6～8针，并确定能够承受足够的张力。创面甲硝唑液冲洗后逐层缝合腹外斜肌腱膜、Scarpa筋膜、皮肤。术后以沙袋压迫创口。
　　2 结果
　　36例采用连续硬膜外麻醉、占92.3%，3例局麻、占7.7%。手术时间35～70min，平均45min。39例全部治愈，术后4～6h均能下床活动，切口疼痛时间1.5天，术后无发热、阴囊水肿、切口感染等并发症。术后3～7天出院，住院时间4～9天，平均5 天。随访2月～24个月无1例复发。
　　3 讨论
　　成人腹股沟斜疝是常见病、多发病。其发病与在腹壁薄弱、解剖缺陷、腹横筋膜胶原纤维代谢异常和腹股沟生理性内环关闭机理、内环括约肌机理障碍等腹壁强度降低因素基础上，腹内压作用使腹壁抵御腹压失衡有关。腹内高压是其发生、进展的重要因素，腹内高压分瞬时高压及持续高压两种形式。前者常见于突发猛烈咳嗽、剧烈运动、抬举负重等，其特点是压力产生突然，持续短暂，压力峰值高，机体常处于被动状态；后者常见于COPD、前列腺增生、便秘、肝硬化腹水、妊娠等，其特点是压力产生缓慢，持续时间相对较长，压力峰值较低。在腹壁强度降低的基础上，瞬时腹内高压是疝发生的始动因素，而持续腹内高压则是促进疝发展的重要因素。由于老年人常伴随心肺疾病、便秘、前列腺肥大或肥胖，常致腹内压增高，加之老年人腹壁肌肉组织退变、萎缩、松弛等病理、生理特点，本病以老年患者居多。本组老年患者31例、占79.5％，伴随疾病25例、占64.1％。
　　传统的Bassini、Halsted、Mcvay修补后壁，Ferguson修补前壁，将联合肌腱与腹股沟韧带缝合，其组织相融性差，张力大，不符合人体解剖，有较高的复发率。Shouldice法，符合人体解剖，但操作复杂，难度高，手术时间长，创伤大。充填式无张力疝修补术在完全无张力的条件下完成疝修补术，而且锥形填充物还可使腹内压分散，避免腹内高压形成。从生物力学和生理学的角度来解决外科问题，更加强调功能恢复，更加符合机体生理［3］。由聚丙烯单丝编织的爱惜康平面网状补片具有良好的组织兼容性，无排异反应，具有一定的抗感染能力。通过网孔组织与网片粘合固定并促进大量成纤维细胞进入网片内，从而加强了局部组织强度，平面补片放置精索后方，同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区，通过组织粘合作用及纤维细胞的渗透作用，使腹股沟管后壁更牢固，更符合人体生理解剖结构，明显减轻局部的疼痛［4］。减少术后复发率。资料显示，传统疝修补方法的复发率约为11.3％，而无张力修补术的复发率约为1％～5％［5］。充填式无张力疝修补术自 20世纪80年代问世以来，因为操作简单、安全，创伤小，无张力，恢复快，住院时间短，复发率低等优点。临床应用日益广泛。本组39例成人腹股沟斜疝行充填式无张力修补术均全部治愈，随访无复发，且手术时间、术后下床活动时间、住院时间明显缩短，术后疼痛程度明显减轻、无发热、阴囊水肿、切口感染等术后并发症。
　　为降低充填式无张力疝修补术后复发率，手术时应注意：①术中不必广泛游离，强求保留解剖结构，但必需充分显露疝囊、疝环及薄弱区域，以保证修补完全。②填塞物过紧、过浅都易引起术后不适，补片的疝环成形切口大小应适当，过小会引起缺血性睾丸炎，过大则可能导致术后疝复发。③修补材料与周围正常组织的固定必须牢固、可靠，放置要平整，充分展开，无张力［6］。充填物与疝环缝合2、3针，既使填充物固定更可靠，又可使补片与组织充分接触，促进其愈合。④补片平整置于精索后方时，应与耻骨结节韧带、陷窝韧带、腹股沟韧带及腹内斜肌和腹横肌弓状缘缝合固定，与耻骨结节韧带及陷窝韧带固定特别重要。补片的下缘最好与耻骨梳韧带固定2～3针，这是防止成人腹股沟斜疝新发或复发的关键。⑤固定后检查充填物或补片放置位置是否正确，是否有薄弱处．如有薄弱处应立即进行加强处理。
　　参考文献
　　［1］ 张宏宇.手术切除腹壁巨大缺如10例治疗体会[J]中国实用外科杂志，2000，（11）：682.
　　［2］ 马颂章，李燕青.疝环充填式无张力修补术[J]临床外科杂志，1998，6（4）：230.
　　［3］ 肖乾虎,刘建辉.双层补片在腹股沟疝修补术中的应用［J］.中华普通外科杂志,2002,17(6):375.
　　［4］ 王涛，黎治良.手术治愈腹股沟疝术后顽固性疼痛一例[J]中华外科杂志，2000，38.（1）73.
　　［5］唐健雄.疝修补术复发的手术治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22(4)：205～207.
　　［6］ 罗强. 疝环填充式修补术治疗腹股沟斜疝的体会［J］. 局解手术学杂志, 2007, 16(4)：258