[预防正畸矫治过程中牙釉质脱矿的研究进展]牙釉质脱矿

　　釉质脱矿已经成为固定正畸治疗过程中最为严重的并发症之一,研究显示固定矫治过程中牙面脱矿的发病率接近60%,且以青少年患者尤为多见[1]。因此,广大学者和正畸临床医生一直努力寻找一种可靠、有效的预防措施。本文就目前常用的预防措施综述如下。
　　
　　1口腔卫生措施
　　1.1 刷牙:刷牙是去除牙菌斑,预防龋病、牙周病,促进口腔健康最有效的方法之一,正确有效及时的刷牙,对于正畸患者尤为重要。关于刷牙方法,Chadwick[2]认为对于清除菌斑,刷牙技术要比牙刷的设计更为重要。目前,在我国口腔健康教育中所广泛宣传的刷牙方法为竖刷法,这种方法不能最有效的清除牙面菌斑[3]。研究表明,采用改良 Bass 刷牙方法,能够有效除去龈缘区和牙齿邻面菌斑[4],因此,在临床上建议固定正畸患者采用改良Bass刷牙法。但是,由于改良Bass刷牙法难于掌握,因此,目前并未被患者广泛采用。系统化刷牙可有效降低固定正畸患者的牙面的釉质脱矿发病率,因此,在固定正畸治疗之前,我们会对患者进行口腔卫生宣教,要求患者采用改良的Bass刷牙法,每天刷牙5次,每次3～5min ,最好在饭后5min内刷牙,同时我们建议患者采用含氟牙膏,以降低釉质脱矿的发病率。经过调查研究表明,经过口腔卫生及刷牙方法的宣教,能够有效降低釉质脱矿的发病率,但是并不能达到完全预防的目的[5-6],尤其是对于自主能力不强的青少年以及口腔卫生意识较差的患者群,该方法效果并不理想。
　　1.2 漱口:漱口可减少口腔细菌及食物残渣。使用含有药物制剂的漱口液(如洗必泰等)可有效抑制口腔内细菌的繁殖及其产酸能力,降低龋病及釉质脱矿的发病率[7]。有研究表明,采用洗必泰漱口液能有效减少固定矫治器周围变形链状球菌的数量及唾液链状菌的数量[8-9]。但是漱口仅为辅助措施,单纯漱口很难清除菌斑以及矫治器下方的食物残渣[10]。
　　1.3 牙周洁治:定期对正畸患者进行牙周洁治能有效去除口内的菌斑和结石,从而减少牙釉质脱矿及牙周病的发病率[11]。同时,能够减轻矫治器对牙周组织的影响,减轻牙龈炎症反应[12]。但是,牙周洁治,也仅仅为口腔卫生维护的辅助途径,并不能达到有效预防釉质脱矿的目的。
　　
　　2氟化物的应用
　　氟化物具有降低牙釉质溶解度,促进牙釉质再矿化,以及抑制菌斑内细菌活性及菌斑内细菌产酸而增强釉质的抗脱矿能力[13-14]。局部用氟有显著的防龋作用,正畸过程中局部应用氟化物可以有效预防牙釉质脱矿的发生。
　　2.1 氟溶液:临床常用氟溶液种类较多,如2%NaF溶液,8%SnF2 溶液等。Bryant[15]研究发现在粘托槽前一周连续用8%SnF2 溶液涂擦釉质4min,可有效预防釉质脱矿的发生。但是氟溶液在口内很快会被唾液稀释而消失,不能对牙面进行长时间有效保护,需要医生反复大量操作。
　　2.2高浓度氟凝胶:高浓度氟凝胶一般仅供专业人员使用,能较持久地存在于牙面。但是缺点在于浓度高,毒性较大,同时容易被患者吞咽。尤其对于生长发育高峰的青少年儿童要慎用。
　　2.3氟化泡沫:氟化泡沫是将NaF和氢氟酸溶于0.1M的磷酸中,氟离子浓度为1.23%,pH值为3.0～4.0,用量是含氟凝胶的1/4～1/5,氟化泡沫能较长时间存在于口内,持续释放氟离子。
　　2.4含氟粘结剂:①玻璃离子粘固剂:能够长期有效缓慢释放氟离子,预防釉质脱矿,但是由于玻璃离子粘固剂粘结强度较差,因此不能用于托槽的粘结;②含氟树脂粘结剂:含氟树脂粘结剂是在复合树脂中加入适量氟化物。通过氟离子的缓慢释放,防止釉质脱矿。但是Ghani的体外研究实验说明,含氟树脂粘结剂的氟化物释放很快,8天后基本和普通树脂粘结剂无明显差异[16]。同时有学者研究显示,含氟树脂粘结剂与普通树脂粘结剂相比,釉质脱矿的发病率无显著差异[17]。
　　2.5氟保护漆:氟保护漆的主要成分为0.1%的双氟硅烷,通过局部使用氟保护漆涂布于牙面后,形成氟磷灰石样物质沉积于釉质表面,从而增加釉质的抗脱矿能力。任晓敏等[18]对286例固定正畸患者采用氟保护漆托槽边缘封闭,发现使用氟保护漆后牙釉质脱矿发生率明显降低。
　　
　　3 复合树脂在预防固定正畸矫治过程中的牙釉质脱矿方面的应用
　　自从20世纪60年代复合树脂材料出现以后,树脂材料在口腔医学界的应用日新月异,主要类型有通用型、超微填料型、流动型、后牙用复合树脂和聚酸改性复合树脂等[19]。复合树脂材料作为牙面封闭材料,最早运用于窝沟封闭,取得了满意的临床效果。有研究表明[20],流动复合树脂由于具有较好的流动性及柔韧性,能够顺利进入牙面的窝沟点隙内,形成良好的物理封闭层。流动复合树脂与牙面的集合除了机械嵌合力以外还能够形成良好的化学结合[21-22],因此能够提供足够的粘结力。基于以上研究,学者们尝试采用流动复合树脂对牙面进行不同方式的封闭,以预防釉质脱矿、龋病的发生。
　　3.1托槽周围封闭:窝沟封闭在临床上的广泛应用为广大学者解决固定正畸治疗中并发的釉质脱矿问题提供了新的思路。1996 年,Frazier用光固化无填料树脂对粘结托槽后的牙釉质表面进行封闭,研究结果表明,80%被封闭的牙齿未发生釉质脱矿,而对照组均有不同程度脱矿,证实用光固化无填料树脂对托槽周围封闭可以预防牙釉质脱矿[24]。兰青等[25]采取 Single bond 流动复合树脂封闭粘结托槽周围牙面的方法拟预防固定正畸治疗中牙釉质脱矿,结果表明Single bond流动复合树脂与离体牙釉质的抗剪粘结强度能满足正畸临床要求。同时,将Single bond 流动复合树脂封闭应用于临床,结果发现封闭组釉质脱矿减少,与对照组有显著差异性[26]。但是,由于临床釉质脱矿的好发部位为托槽龈方的颈部区域,仅对托槽周围进行封闭并不能完全将牙面与致龋环境完全隔离,导致了牙齿颊面的颈部区域脱矿仍然不可避免。
　　3.2 表面封闭:1990 年,Joseph[27]使用无填料和微填料复合树脂作为封闭材料对牙面进行封闭后粘结托槽以预防釉质脱矿[27],表明封闭剂可以对牙齿颊面进行有效封闭,同时托槽脱落时,断裂面位于粘结剂与牙釉质之间。这一发现引起了广大学者的关注。国内相关文献也有此类研究,刘郁用津京釉质粘结剂-Ⅱ对牙釉质表面进行封闭,发现经过封闭的牙齿的牙釉质人工龋损深度和脱矿量均低于未封闭组,但两组差异无统计学意义,因此,他认为使用无填料树脂进行牙面封闭可能是解决正畸过程中釉质脱矿的可行手段之一[28]。Lowder 等[29]用 Pro Seal 高填料光固化封闭剂对牙面进行封闭后采用不同的四种粘结剂粘结托槽,经研究发现封闭后牙面的粘结强度可以满足临床要求,18个月后发现光固化封闭剂不影响托槽的脱落率。张兆德等[30]采用成品Filtek Flow 1400A3流动复合树脂对牙表面进行封闭,并对封闭后的抗剪粘结强度,抗磨耗性能以及封闭后的预防釉质脱矿性能做了离体牙实验,结果证明,Filtek Flow 1400A3流动复合树脂封闭后粘结托槽的强度满足临床工作要求,同时具有良好的抗磨耗性以及预防脱矿能力,但是这种成品的流动复合树脂的颜色、光泽度、流动性等与理想的表面封闭层还有差距。
　　综上所述,我们可以看出,国内外学者就如何预防固定正畸治疗中粘结托槽牙面牙釉质脱矿进行了大量的研究,目前,主要集中在口腔卫生行为、含氟制品等的应用,但是这些预防措施需要患者良好的配合,同时氟化物剂量难确定、释放氟的时限性及需要反复涂抹等,影响了其预防效果。而树脂材料封闭法则不失为一种具有可靠的预防釉质脱矿效果的解决固定正畸过程中牙釉质脱矿问题的新思路,期待广大学者的进一步研究。
　　
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　　[收稿日期]2010-04-20 [修回日期]2010-06-07
　　编辑/李阳利