【逆行和顺行交锁髓内钉治疗股骨干骨折的比较研究】交锁髓内钉

　　摘要：目的比较逆行和顺型交锁髓内钉治疗股骨干骨折的愈合率和并发症。方法前瞻性地研究应用扩髓交锁髓内钉技术治疗新鲜股骨干骨折138例，其中逆行钉治疗46例，顺行钉治疗92例。经平均25个月(6～62个月)随访。结果逆行钉组中37例骨折正常愈合，延迟愈合5例，畸形愈合4例；顺行钉组78例骨折正常愈合，延迟愈合8例，畸形愈合6例。
　　结论：在骨折愈合方面，两种治疗方法无显著性差异。逆行交锁髓内钉治疗术后膝关节并发症较常见，而顺行交锁髓内钉治疗术后髋关节并发症较常见。
　　股骨干骨折是骨科的常见病和多发病，在全身骨折中占6％(1)。笔者自2001年1月～2005年10月收治股骨干骨折138例，根据股骨近段骨折及股骨远段骨折，采用顺行交锁髓内钉及逆行交锁髓内钉进行内固定治疗。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1.1　一般资料
　　本组138例中，男82例，女56例；年龄22～73岁，平均43岁。致伤原因：车祸伤68例，坠落伤38例，摔伤24例，重物砸伤8例。按A0长管壮骨骨折的综合分类：A型76例，B型49例，c型13例。其中92例行顺行交锁髓内钉内固定治疗，46例行逆行交锁髓内钉内固定治疗。
　　
　　1.2　手术方法
　　手术在连续硬膜外麻醉或腰麻下进行。①顺行交锁髓内钉内固定，仰卧位，患侧臀部垫高30°。自股骨大粗隆顶点至髋骨翼水平行直切口约4～6CM。找到梨状窝用骨堆穿透骨皮质，用圆头导针插入髓腔，进行扩髓，从8mm直径开始。每次增加1mm，至比选用的髓内钉直径粗1MM，更换直头导线，沿导针将髓内钉打入髓腔，术前摄健侧股骨全长x线片，选最佳长度和直径的髓内钉。在瞄准器引导下，置入近端和远端锁钉，可在c型臂x线机透视下进行，如果骨折端有软组织嵌插或怀疑有血管，神经损伤以及陈旧性骨折可改用开放性穿钉。②逆行交锁髓内钉内固定，仰卧位，以骨折端为中心，取纵形切口，长度以充分显漏骨折端为宜，取出骨折端软组织复位达解剥对位。临时固定：取膝关节前内侧，弧型切口，切开关节囊，翻开髌骨，用开口器在髁间窝进钉点处开口，该点即是股骨纵轴的延长线于髁骨窝的交点，恰在后十字韧带在股骨附着点的前5mm，分别用不同直径的髓腔锉通过开口部位向股骨髓腔扩髓，直至比所选髓内钉的直径大1～2mm，插入带瞄准器的髓内钉分别定位锁钉，c型臂X线机透视下证实骨折及锁钉位置。
　　
　　2　结果
　　
　　本组随访时间6～62个月，平均随访25个月。按Tohner-Wrnch标准评价两种内固定方法临床疗效比较；逆行交锁髓内钉组优37例，良5例，差4例，优良率91％；顺行交锁髓内钉组优78例，良8例，差6例，优良率94％。逆行髓内钉和顺行髓内钉组愈合优良率两组无明显差异。逆行交锁髓内钉组和顺行交锁髓内钉术后膝关节及髋关节疼痛情况。逆行髓内钉组膝关节疼痛率明显大于顺行髓内钉组，两组有显著性差异。顺行髓内钉组髋关节疼痛率明显大于逆行髓内钉组，两组有显著性差异。
　　
　　3　讨论
　　
　　两种交锁髓内钉固定方法有所不所以固定骨折段也不同，逆行髓内钉应股骨干下段而顺行髓内钉应股骨干上段。对于中段更多用顺行髓内钉，减少膝关节术后的并发症。两种交锁髓内钉虽然固定方法有所不同，但均属于中心型固定，同时扩髓后置入髓内钉和骨的接触点增加，提高了骨折固定的稳定性，扩髓后增大了髓腔，可采用直径教大的髓内钉，钉强度的增加也提高了骨折的固定强度。同时扩髓时碎骨进入骨折端，起到了植骨的作用，这有利于骨折的愈合，再者髓内钉可远离骨折线，不剥离骨膜，避免了应力遮挡，对骨折干扰小，术后骨折愈合较为理想。中心型固定方式符合生理应力的传导，经过一段时间后将一端交锁钉拔除形成动力化固定，以消除静力性固定时应力遮挡带给骨折愈合不利的因素。从此不难看出，逆行交锁钉和顺行交锁钉虽然固定方法有所不同，但两者在骨折愈合方面无显著性差异。
　　两种交锁髓内钉虽然在骨折愈合方面无显著差异，但两种交锁髓内钉在安装和结构本身方面有明显差异，但两种交锁髓内钉在安装和结构本身方面有明显差异，顺行髓内钉使用与股骨大转子至股骨髁上区的各种类型骨折，而逆行髓内钉最长长度为260mm，仅适用于骨折线距膝关节面200mm之间的骨折。要严格掌握其适应证，这样既有利于骨折的愈合，也最大限度地避免了膝关节和髁关节疼痛的并发症。逆行交锁髓内钉最大缺点就是要经有膝关节腔进行，这样增加了膝关节感染和术后粘连的并发症，术后膝关节应早期功能锻炼，防止膝关节的僵硬和强直。再者逆行交锁髓内钉进钉点在股骨的髁间窝，扩髓时股骨碎屑易进入膝关节腔，有利的股骨碎屑沉淀在膝关节腔内，易形成关节内游离体，增加了骨性关节炎的发生率，加速了膝关节的退行性变。这是膝关节术后疼痛的主要原因。这就要求行股骨逆行交锁钉时，膝关节腔要冲洗充分，尽可能的把膝关节腔内的骨碎屑冲洗干净。这样能较大降低膝关节术后骨性关节炎的发生率，逆行交锁髓内钉术后膝关节疼痛的另一原因是交锁钉的钉尾过长，正常尾钉应该位于股骨软骨面下1～3mm，若尾钉过长必对膝关节内前后交叉韧带产生摩擦，致使膝关节术后产生疼痛，交叉韧带产生不必要的损伤，这就要求应严格准守操作规范，把逆行交锁髓内钉钉尾放于正确位置，这样能减少膝关节术后并发症，减少术后膝关节疼痛发生率。
　　股骨顺行交锁髓内钉进钉点位于股骨梨状窝，梨状窝位置较深，周围软组织较多，分离股骨粗隆顶点以上的软组织较为困难，增加了梨状窝的定位难度，若进钉点偏离梨状窝内侧，易致骨股颈骨折。顺行交锁髓内钉引起髋关节疼痛的主要原因是钉尾过长，钉尾超过了股骨粗隆顶点，这样髋关节活动时，钉尾和软组织产生摩擦，髋关节不可避免地出现疼痛，这可通过术者仔细操作，使钉尾位于粗隆顶点以下即可大大降低髋关节疼痛发生率。股骨干骨折能进行顺行交锁钉固定的病例应尽可能使用之，尽量缩小逆行交锁钉的使用范围。