前列腺增生症中西医结合诊治现状|脑血管病的中西医结合诊治

　　[摘要] 前列腺增生症是老年男性的常见病，多发病。中医称之为“癃闭”。其症状给病人带来痛苦，影响日常生活，而且下尿路梗阻会引发全身性病理、生理改变。一些病人因年老体衰，心肺功能较差，难以耐受手术，这些都给其治疗带来困难。笔者自采用中西医结合方法治疗前列腺增生症，近、远期疗效较好。
　　[关键词] 前列腺增生症； 中西医治疗； 现状
　　[中图分类号] R697+.33 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-088-02
　　
　　前列腺增生症（BPH)是增生的前列腺压迫前列腺尿道或影响膀胱尿道口梗阻，出现尿频、排尿困难，甚则尿液无法排出的病症，是老年男性的常见疾病；属于中医学的癃闭、精癃、淋证范畴，其排尿困难为癃，癃者，小便不利，点滴而短少，病势较缓；其急性尿潴留为闭，闭者，小便闭塞，点滴不通，病势较急。前列腺增生的病因虽未阐明，目前主要有雄激素致病学说、雌激素致病学说、BPH生长因子学说，前列腺增生的发病率随年龄的增加而增加，前列腺增生的发生与性激素有密切的关系；是男子进入“七八”之年，肾气虚衰，肾之阴阳不足所致，除与增生的前列腺压迫因素有关外，与肾之阴阳偏衰(体质因素)、病理产物的形成亦有密切关系。
　　1 前列腺增生症临床症状 BPH的症状表现主要是前列腺尿道弯曲、延长、变窄，尿道阻力增加，膀胱逼尿肌代偿性增厚和失代偿，致下尿路梗阻症，而且症状因感染而加重。
　　1.1 尿频 夜尿次数增多，是下尿路梗阻最早期症状。膀胱三角区是代偿性肥厚最先发生的部分，又是膀胱最敏感区域，极少量的尿液即可刺激其而产生尿感。之所以夜尿明显而白天尿的次数不多，是白天注意力分散，尿意感阈值增高。若感染或已有残余尿，则无论白天还是晚上，均出现尿频。
　　1.2 排尿困难 最初表现为排尿起始延长，尤其是起床第1次小便尤为明显。这是因为尿道阻力增加后，膀胱逼尿肌需增强收缩才能开始排尿。以后膀胱颈变窄，逼尿肌收缩力减退，以致出现尿线变细、射尿无力和尿流射程变短等现象。若失代偿，则出现起始-停止-起始的尿线间断现象。
　　1.3 尿失禁 随着逼尿肌收缩无力，膀胱残余尿量增加，使膀胱内压增高，有效容量减少，以致从肾脏排至膀胱的尿液仅数十毫升即达膀胱的最大容量，出现尿频或充盈性尿失禁。若膀胱颈或三角区炎症，则可出现尿急迫感或急迫性尿失禁，患者尚未自主排尿，尿即滴沥而出。
　　1.4 血尿 增生的前列腺腺体表面静脉血管曲张，前列腺尿道及膀胱颈粘膜下毛细血管充血且受到增大的腺体牵拉，当膀胱收缩时，毛细血管容易破裂出血，出现肉眼或镜下血尿，但这种血尿多是一时性的。若伴有血块形成与堵塞，排尿困难及尿潴留会更加严重；出现大量鲜血，可能由于膀胱颈静脉因增大的前列腺压迫而回流受阻，在用力排尿时破裂；并发膀胱炎或膀胱结石，则血尿可常出现。
　　1.5 急性尿潴留 BPH产生梗阻是增生的前列腺压迫的机械因素和增生的基质平滑肌收缩的张力因素共同作用的结果。当病程发展到一定程度，尿液排出困难，若遇受凉、饮酒、疲劳、忍尿、性交等因素诱发，引起基质平滑肌组织α1受体兴奋，肌肉收缩胀大压迫而致膀胱出口突然阻塞，出现急性尿潴留。机械因素是逐渐发展的，而张力因素则是与交感性刺激致α1受体兴奋的有无及强弱有关，因此病人排尿状况可时好时坏，甚至反复尿潴留。
　　1.6 尿毒症症状 前列腺增生引起下尿路梗阻而又未经合理治疗，继发肾积水，致晚期肾功能不全，出现食欲减退、贫血、血压升高，或意识迟钝、嗜睡，甚至昏迷等一系列全身性尿毒症症状。肾积水的发生通常是进行性的，且是无痛的，因而部分病人对排尿异常毫无察觉，或以为是老年人的必然现象而不以为然，但病变却在隐唇地发展，直至尿毒症的出现，排尿时腰痛往往说明膀胱输尿管逆流，若并发感染则表现有肾盂肾炎症状。
　　1.7 其他症状 由于长期排尿增加腹压，可导致痔核、脱肛及疝的形成。
　　2 体检
　　2.1 肛指检查是前列腺增生最简便和最先察觉的检查方法 检查时需注意前列腺的解剖位置、大小、质地、中央沟及两侧沟是否存在变浅、是否有结节、手指能否超过前列腺底部及增生的方向等。一般根据前列腺长大程度和中央沟变浅程度，将增生分为3度，即I°增生似鸡蛋状，中央沟变浅；Ⅱ°增生似鸭蛋状，中央沟可能消失；Ⅲ°增生似鹅蛋状，中央沟消失。值得注意的是，中叶增生时肛指检查可不长大。其他体征有，膀胱充盈时下腹正中可见圆形隆起包块，有时可扪及或扣诊有中央浊音区，或有轻压痛；肾积水时可见上腹部包块，或腰部摸到肿块。
　　2.2 临床诊治中肛指检查可触及增大的侧叶 但若只中叶增生，且增大的腺体仅仅向前列腺尿道腔突出，则肛指检查很难触及。一般认为，发病最早为中叶及颈下叶，50岁即可发病，侧叶或其它各叶同时增生之发病年龄较晚，因此肛指检查虽不大，亦不能排除增生之可能。BPH症状发生的基本原因为造成膀胱出口部梗阻，导致泌尿系统发生改变。通常认为，增生越重，梗阻越重，残余尿量越多。但临床并不完全如此，有的前列腺增生程度很重，梗阻现象并不明显，反之却出现梗阻现象，这与增生部位、通尿肌功能改变和主管平滑肌的α受体兴奋都有直接关系。
　　3 诊断
　　3.1 B型超声检查 B型超声检查操作简便，不但可测出增生前列腺的形态、大小、凸入膀胱的情况及膀胱内病变如肿瘤、结石或慈室等，而且较CT软组织分辨能力强，能清晰地区分增生的内腺与受压变薄的外腺包膜，为鉴别诊断提供依据。该途径具有操作更为简便、可多次重复、患者又毫无不适的优点，且充盈的膀胱又为其提供一良好的声窗，因此医生积累经验后可用这种途径取得所需临床资料，很适合一般医院进行。另外，经腹B型超声检查，还可用以测定残余尿量和了解有无肾积水存在。
　　3.2 X线检查 泌尿系平片可发现有无肾、输尿管、膀胱及前列腺结石等；静脉尿路造影可明确是否存在下尿路梗阻引起的肾盂输尿管扩张以及肾功能情况；膀胱造影可观察膀胱颈部及底部受压变形等现象，若增生的前列腺突出于膀胱腔内，则耻骨正中前列腺区有弧形充填缺损；尿路造影可显示前列腺尿道段的狭窄；前列腺造影可确定前列腺的大小、密度及病变性质等。
　　3.3 膀胱镜检查 观察膀胱颈部，以判断何叶增生及增生的程度。膀胱颈的形态随各叶增生的程度而改变，如两侧叶增生，颈部两侧受压，则正常凹面消失而呈“∧”型；中叶增生，膀胱底部凹陷，平坦的颈部后缘会明显隆起。并可发现膀胱继发改变，如输尿管间嵴肥厚、隆起，小梁及憩室的形成等。均为下尿路梗阻提供诊断依据。另外，膀胱镜检查时可以觉察尿道延长，正常时精阜距膀胱颈口约2cm，前列腺增生明显时则可达5cm以上。
　　4 鉴别诊断
　　4.1 尿道狭窄 症状虽表现为排尿不畅、尿流变细、排尿无力，甚至出现急性或慢性尿潴留，但常有骨盆、会阴部、尿道外伤及尿道器械操作等损伤史，或淋病等尿道感染史，以及包茎继发包皮龟头炎所致，经尿道探查或尿路造影等检查不难鉴别。
　　4.2 神经病性膀胱尿道功能障碍 是因神经疾病所致的膀胱尿道功能失调，下尿路梗阻是其最常见最严重的并发症。常有脊髓或周围神经外伤史，肿瘤、糖尿病、血管疾病、脊椎疾病、神经管闭合不全、脊髓病变及多发性硬化症等病史，以及药物损伤史如长期应用降压、抗胆碱、抗组织胺药。
　　4.3 膀胱颈纤维性痉挛 是除前列腺增生外导致老年男性膀胱颈梗阻的较常见疾病，继发于炎症病变。此病发病较早，多在55岁以前，肛指检查前列腺多不大或有轻度增大。膀胱镜检查是最可靠的鉴别诊断方法。
　　4.4 急性前列腺炎 引起尿潴留起病急，多发于青壮年，有高热恶寒、会阴部坠胀疼痛等全身、局部症状，血象检查白细胞明显升高。肛指检查前列腺肿大、灼热、触痛剧烈，或有波动感。
　　4.5 前列腺结核 前列腺因结核感染而肿大，可压迫前列腺尿道引起排尿困难及尿潴留。但有血精、精液减少、射精疼痛等症状表现，甚则阴囊或会阴部结核窦道形成。肛指检查前列腺呈结节状，表现不规则，质地偏硬，轻度压痛。精液及前列腺液的结核杆菌检查能明确鉴别。
　　4.6 前列腺癌 前列腺癌起始无症状，出现梗阻症状已非早期，梗阻症状表现逐渐加重，不似BPH于病程中常有暂时缓解。肛指检查前列腺质地坚硬，可扪及不规则结节。酸性磷酸酶明显增高及有全身恶病性症状有助于鉴别。前列腺活检能明确诊断。
　　4.7 前列腺肉瘤 主要症状表现是排尿困难、急性尿潴留等膀胱颈部梗阻症状，呈进行性加重。好发于小儿，特别是10岁以下儿童，亦见于青年。
　　4.8 膀胱肿瘤 虽能引起排尿困难或尿潴留，但3/4以上病人以血尿为第一症状，且多为无痛性血尿，少数为镜下血尿。膀胱镜检查、CT检查能明确鉴别本病与BPH所致下尿路梗阻。
　　4.9 膀胱结石 膀胱结石致排尿困难，通过腹部X线平片多能明确诊断。但排尿困难并非都由膀胱结石引起，所以即使确诊膀胱结石，仍要仔细检查，排除其它梗阻原因。
　　5 治疗
　　5.1 西药治疗
　　5.1.1 α-受体阻滞剂 前列腺基质内平滑肌含有丰富的α1-肾上腺能受体，其分布明显高于膀胱颈部。使用α1-受体阻滞剂则使前列腺及膀胱颈部的平滑肌松弛，前列腺段尿道闭合压下降，从而改善梗阻症状。临床上主要选用α1-受体阻滞剂高特灵（哌唑嗪)，10mg，每日3次，副作用少；受体阻滞剂酚节明由于副作用较大，已很少使用；竹林胺片，亦为小受体阻滞剂，每日20mg分2次服，5日后改为每日10mg维持，常见的副作用是口干、鼻塞或头晕乏力，有严重心血管疾病及近期心绞痛或脑血管意外者不宜应用。本类药物适用于症状较轻不需手术者或不宜手术者。
　　5.1.2 激素类药物 1)促黄体释放激素类似物;2)雄激素受体拮抗剂;3)5α-还原酶抑制剂;4)孕激素类;5)性激素类。
　　5.1.3 降胆固醇药 前列腺增生的发生是由于胆固醇、雄激素、雌激素在其腺泡内沉着量增多，且增生的前列腺腺体内胆固醇为正常含量的二倍，因此改变胆固醇代谢，降低其肠道吸收，可影响前列腺增生的发生，治疗BPH。本类药物多为抗霉菌药，副作用大，但其中益列康宁(甲帕霉素，每日3片，1疗程30天-60天)副作用很小，完全没有激素样作用。
　　5.1.4 其他药物 甲氰咪呱能直接拮抗外源性睾酮对雄激素靶组织的作用而治疗BPH，但缓退瘤的抗雄激素作用为其10倍，因而甲氰咪呱失去进一步研究的意义。5-氟尿嘧啶(5-Flueoroucil)由于其治疗的危险性，临床不考虑作为治疗BPH的合适药物。
　　5.2 手术治疗 开放式手术，发现癌变即可转为前列腺全切除术，远期疗效好，很少残留症状及尿道狭窄，再手术率仅为1％。I-URP发现癌变不能转为前列腺全切除术，远期疗效不及开放手术，术后70％-75％有症状(主要是梗阻未完全解除)，尿道狭窄1％-16％，再手术率达10％-20％，但具有近期死亡率低，合并症少，住院日程短等优点，且并发症随手术技术的提高会逐步减少。
　　5.3 中医治疗 治疗本着“缓则治其本，急则治其标”的原则，“癃证”以调和阴阳，软坚散结为主，防止前列腺增生进一步发展；“闭证”以缓解挛急为主，保证尿液的排出，防止肾功能损害的产生，“关格”症状的出现。本病中医论治适用于BPH的“癃证”。对于“闭证”的出现，发病初期可在“癃证”辨证基础上，加用缓解挛急之品，如芍药、甘草、威灵仙、地龙、石菖蒲、薏苡仁、冬瓜仁等，及选用活血化瘀通络之品，如莪术、水蛭、路路通、王不留行、穿山甲、桂枝等，亦有缓解挛急之效，或试用针灸、中医外治等法，以尿液排出为目的；急者，应及时导尿，或行膀胱造瘘。无论“癃证”、“闭证”，对于有手术指征者，均应以手术治疗为妥。
　　5.3.1 湿热蕴结证 治法清利湿热，消瘀散结。方药龙胆泻肝汤或猪苓汤加减。湿热盛者，用龙胆泻肝汤清热利湿；若湿热伤阴者，用猪苓汤加减，阿胶滋养阴血、调补阴阳，猪苓、茯苓、滑石、泽泻清热利湿、通小便，加莪术、丹皮、赤芍以消瘀散结、缓解挛急。大使秘结者，加大黄通腑泻热而取通大便、利小便之功；血尿者，加蒲黄止血活血；小便不通者，加白芍、甘草、石菖蒲、薏苡仁缓急以通利小便。
　　5.3.2 脾肾气虚证 治法益气升提，化气行水。方药补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、甘草益气健脾，陈皮理气以助气行，桂枝、茯苓化气行水，升麻、桔梗升清降浊，当归补血活血以缓挛急。加薏苡仁、冬瓜仁散结利水、缓挛急。前列腺增大明显者，加莪术、水蛭破瘀散结，或与桂枝茯苓丸合用。
　　5.3.3 气滞血瘀证 治法活血祛瘀，散结利水。方药桂枝茯苓丸加减。桂枝、茯苓化气行水，赤芍、丹皮、桃仁活血祛瘀。加莪术、水蛭破瘀散结，海藻、昆布软坚散结，薏苡仁、冬瓜仁散结利水，白芍、甘草缓解挛急。
　　5.3.4 气阴两虚证 治法益气养阴，调补阴阳。方药黄芪甘草汤合六味地黄丸加减。黄芪、甘草、山药益气以助膀胱气化；地黄、山茱萸补阴和阳；泽泻、茯苓利水通阳；丹皮活血化瘀以解挛急。本型患者年龄较大，症状出现较晚，前列腺增生明显，通常加用桂枝茯苓丸软坚散结，通阳化气。若见口干咽燥，潮热盗汗明显者，加用天花粉、知母、黄柏滋阴清热，养阴生津。
　　5.3.5 肾阳不足证 治法温肾助阳，化气行水。方药金匾肾气丸加减。附子、桂枝温阳化气，合地黄、山药、山茱萸调补阴阳；茯苓、泽泻利水通阳；丹皮活血化瘀，与桂枝相合温通血脉，缓解挛急。肾阳不足者，前列腺增生多大而软，加海藻、昆布、牡蛎化痰散结；若质地偏硬，加莪术、水蛭破瘀散结，或合用桂枝茯苓丸消瘀散结。
　　5.4 药物外治 1)艾叶60g，石菖蒲30g，炒热以布包之，热熨脐部（神阙穴)，冷则易之。2)食盐500g，切碎生葱250g与食盐同炒热，以布包之，待温度适宜时，熨暖小腹部，冷则易之。3)甘遂9g，冰片6g，研极细未，加适量面粉，用温水调成糊状，外敷于脐下中极穴上。4)白矾、生白盐各8g，共研未，以纸圈围脐，填药在其中，滴冷水于药上，其小便即通。以上诸法，均适宜于急性尿潴留者。
　　5.5 针灸 1)穴取双合谷、双三阴交，强刺激2分钟，达患者较难忍受之程度，留针5分钟出针。2)穴取关元、中极，气虚者配足三里、气海、肺俞、阴谷，湿热阻滞者配三阴交、阳陵泉。虚证用补法或平补平泻手法，实证用泻法。以上二法，适用于急性尿潴留。
　　6 治疗经验
　　6.1 中药治疗 自拟益肾通癃汤：牛膝、知母、黄柏、王不留行各10g，肉桂、炒穿山甲粉(冲服)各2g，肉苁蓉30g，山茱萸12g，黄芪、石韦各20g，益母草、车前子各15g，木鳖子(炒去壳)6g，琥珀末(冲服)3g。加减：肾阴虚者加枸杞子、熟地黄、女贞子；肾阳虚者去知母、黄柏，加巴戟天、制附子；小腹胀痛明显者加小茴香、乌药；气虚明显者加升麻、党参；大便秘结者加生大黄。煎服法：每剂水煎2次，共取汁300ml，分2次送服琥珀末和穿山甲粉，每天1剂。
　　6.2 西药治疗 乙烯雌酚片，每次1mg，每天3次，连服5天后停药。
　　6.3 针灸治疗 选关元、气海、三阴交、阴陵泉，针刺手法由轻到重，每隔1分钟行针1次，留针30分钟。阳虚者关元、气海加灸。
　　7 体会 前列腺增生症属于中医学的癃闭、淋证范畴。《素问・灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，阐明了膀胱为藏尿之所。小便之所以能排出，有赖于膀胱的气化功能。膀胱与肾相表里，膀胱的气化功能又依赖于肾的蒸化，所谓“无阳则阴无所立”是也。本病大多为中老年患者，肾气日衰，气化不及州都，膀胱气化不能则清气不升，浊阴难降，日久影响气血运行，导致败精、湿热、瘀血内停，压迫尿道，小便不能正常排出而致癃闭。故病之本为肾气虚，病之标为瘀滞内阻，临床表现为虚实夹杂。针对这一病理特点所拟之益肾通癃汤，具有补益肾气，化瘀通滞，清利湿热之功，药合病机。另外，据有关资料表明，雌激素治疗此病可使前列腺体缩小、质地变软，排尿较易。虽说久用副作用多，但我们采用5天疗法，减少了副作用。同时针灸所选穴位都具有不同程度的益气补肾、利尿通淋之功，故而针药并用具有协同作用，大大提高了疗效。此三联疗法简单易行，疗效肯定，值得临床推广应用。
　　8 讨论 前列腺增生症是老年男性患者最多发的疾病之一，严重影响患者的生存质量和时限；其发病年龄近年有年轻化的趋势。由于前列腺在解剖结构上的特殊性和致病因子的复杂性，致其相对难治。为此，广大医务人员均希望能有更为有效的治疗方法。我们针对老年患者体弱多病或恐惧手术的特点，采用中西医结合的治疗方案，收到较好的临床效果。
　　尽管前列腺增生症的成因更多地被认为是人体内的某些激素失衡，临床则几乎没有不合并前列腺炎症的患者。抗炎、抗感染治疗因而是不可缺或的。其选药一度时间里首选磺胺类药物，1999年国际卫生组织泌尿外科年会推荐首选环丙沙星口服，我们结合临床特点，采用环丙沙星加甲硝唑静脉给药的方案，治疗效果较为满意。由于停药后病情明显反复，我们采用中药内服为主的补充方案。
　　祖国医学对前列腺增生症的认识，主流上是“癃闭”，其病因主要是“肾虚”，治疗则主要以“补肾”、“通淋”、“散结”为主。我们认为前列腺增生症，尤其是老年患者，主要是“气虚”，而且并列了一个“气滞血瘀”的问题。另外一个较为重要的因素，就是“七情”对前列腺增生症的影响。我们观察到，在前列腺增生症的老年患者中，情绪因素和其泌尿系症状相互因果，恶性循环。因此，我们重用远志，加强中枢神经系统尤其是植物神经系统功能的调节。“焦虑、抑郁、恐惧、紧张等通过精神-神经递质-神经这-环路，影响后尿道和膀胱神经肌肉功能障碍，植物神经功能失调，导致α-受体兴奋性增高，进一步引起膀胱尿道功能障碍，从而加重病情。因此，抗抑郁治疗有其理论和临床依据。”“补气”、“活血化淤”是中药方剂的重点。前列腺增生症的老年患者，几乎都有“气虚”和“血瘀”的问题。我们重用“黄芪”、“丹参”等药，促使微循环的改善和全身机能的提高，收到较好的效果。