再造耳廓 [耳郭再造的应用解剖学研究]

　　[摘要]目的：研究耳郭及乳突区的解剖层次，观察耳后动脉及颞浅动脉的分支数量及走行特点，为耳郭再造术的开展提供可靠的解剖学基础，并改良传统的耳郭再造手术方案应用于临床。方法：利用显微解剖学技术和一般解剖学方法，对10具(20侧)经颈外动脉乳胶灌注的尸体标本的耳郭及乳突区进行逐层解剖，观察耳后动脉及颞浅动脉的分支数量及走行特点。临床上根据Tanzer原理，对8例小耳畸形患者行分期耳郭再造改良术。结果：①耳郭的组织层次由浅至深依次为皮肤、皮下组织、软骨膜、耳郭软骨；②耳后动脉和颞浅动脉各自发出的2－3支分支及其相互吻合形成的血管网是耳郭及乳突区的主要供血动脉；③耳后动脉和颞浅动脉之间有两种血管吻合，一是位于耳郭后面上部的耳郭血管吻合网，另一种是位于头皮内的头皮血管吻合网。 结论：①耳后动脉和颞浅动脉是耳郭及乳突区的主要血供来源，各自恒定地发出2－3支分支供应耳郭，且二者间有丰富的血管吻合：②注意不要损伤真皮下血管网是保证皮瓣成活的关键；③残耳可分为三部分进行充分利用。
　　[关键词]耳郭；耳郭再造；应用解剖
　　[中图分类号]R764.9　[文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)07－0936－03
　　
　　虽然目前耳郭再造术是一个发展相对比较成熟的手术，但仍存在不少问题，因而一直是整形外科医生面临的一项挑战。如耳郭再造的解剖学基础理论欠缺，皮瓣设计的最佳方案是怎样的，皮瓣分离的理想层次如何，如何充分利用残耳等，都有待进一步研究。
　　
　　1　资料和方法
　　
　　1．1　材料
　　
　　1．1．1　实验标本：福尔马林固定的成人完整尸体10具。
　　1．1．2　主要实验器材：常用解剖器械一套，显微外科手术器械，镇江产手术显微镜，日产尼康数码相机，国产游标卡尺，潍坊医学院人体解剖教研室自制自动加压灌注机。
　　
　　1．2　病例资料：小耳畸形8例；男5例，女3例；年龄14－25岁，平均年龄18岁；小耳畸形左侧4例，右侧4例。
　　
　　1．3　实验方法
　　1．3．1　将用福尔马林固定的10具尸体经颈外动脉红色乳胶灌注。
　　1．3．2　严格按照解剖层次解剖出乳突及耳郭区皮肤层次结构，耳后动脉及颞浅动脉的分支，观察和测量其分支数量、走行、管径、支配区域。
　　1．3．3　分别对测量结果进行统计学处理，采用成组资料的t检验法，以P＜0.05为差异具有显著性。
　　1．3．4　临床应用：对8例小耳畸形患者行分期耳郭再造术。根据Tanzer原理，对手术进行改良。第一期手术：耳垂转位，耳支架埋植。第二期手术：耳郭形成，在第一期手术3个月后进行。第三期手术：再造耳修整，在第二次手术3个月后进行，主要为耳屏重建及修整再造小耳缺陷等。
　　
　　2　结果
　　
　　2．1　耳郭及乳突区的解剖层次特点
　　2．1．1　耳郭的解剖层次：耳郭的组织层次由浅至深依次为皮肤、皮下组织、软骨膜、耳郭软骨。可以近似认为，耳郭是由皮肤及筋膜包裹软骨而形成的附属器官。
　　2．1．2　乳突区解剖层次特点：乳突区的组织层次由浅至深依次为：①皮肤；②皮下组织：内含有真皮下血管网和神经网；③SMAS筋膜，耳后动脉的分支即走行在SMAS筋膜的深面，发出分支形成皮下和真皮下血管网；④筋膜下疏松结缔组织；⑤深筋膜；⑧颅骨外膜；⑦颅骨。
　　
　　2．2　耳郭及乳突区动脉：耳郭的动脉是由耳后动脉及颞浅动脉从耳郭根部向耳郭周缘发支分布。
　　2．2．1　耳后动脉：起于颈外动脉，起点在下颌角平面上方(18.8±6.9)mm处，在耳郭软骨及乳突问深沟内上升，走行在SMAS筋膜深面，发出2－3支分支至耳郭内侧面。本研究发现的耳后动脉分支数量及出现率(见表1)；耳后动脉各分支的走行距离(见表2)；耳后动脉各分支血管直径(见表3)。耳后动脉各分支的支配区域：下支分布于耳郭内侧面及耳轮下1/3，并翻过耳郭软骨游离缘至耳郭外侧面，发出三角窝穿支至三角窝，耳舟中上部，耳甲艇上缘；中支分布于耳郭内侧及耳轮中1/3，并发出耳甲艇穿支穿过耳轮角软骨至耳甲艇：上支分布于耳郭内侧面及耳轮下1/3，并发出耳前穿支穿过耳郭软骨下缘至耳垂外侧面耳舟下部，发出耳甲腔穿支至耳甲腔。



　　2．2．2　颞浅动脉：起于颈外动脉，在外耳门前方与下颌小头之间浅出于皮下，经耳郭前方发出2－3支分支分布于耳郭外侧面的前侧区域。本研究发现颞浅动脉的分支数量及出现率(见表4)；颞浅动脉各分支起始点距颧弓距离(见表5)；颞浅动脉各分支血管直径(见表6)。颞浅动脉各分支支配区域：下支分布于耳屏下部及耳垂；中支分布于耳屏；上支分布于耳轮升部及耳轮上缘。



　　
　　2．3　耳后动脉与颞浅动脉间有丰富的血管吻合(图3)：①耳后区直接吻合，即在耳部后面上方可见耳后动脉耳支与颞浅动脉的直接吻合；②头皮区网状吻合：即在耳上方头皮内可见颞浅动脉顶支和耳后动脉终末支之间的网状吻合。
　　
　　2．4　手术结果：先天性小耳畸形行耳郭再造术8例，术后均成活良好，无血运障碍及皮瓣坏死，无支架暴露等并发症。术后随诊3月－2年，未见明显的耳郭变形，耳轮、对耳轮形态明显。
　　
　　3　讨论
　　
　　3．1　保护好真皮下血管网是保证皮瓣血运良好的关键：本研究认为保护好真皮下血管网是耳郭再造中保证皮瓣血运的关键。真皮下血管网是紧贴在真皮深面的浅筋膜浅层血管网。钟世镇等曾指出吻合稠密的真皮下血管网是任意型皮瓣血供的重要渠道。真皮下血管网皮瓣动脉血可由蒂部通过真皮下血管网到达皮瓣远端，静脉血可通过真皮下静脉网实现回流，吻合稠密的真皮下血管网是真皮下血管网皮瓣的解剖基础。一般进入皮肤的血流量约占90％－97％赖以调节体温，仅约3％－10％供营养之需，故仅需真皮下血管网层循环即足以维持薄层皮瓣的成活。
　　本研究对耳郭的解剖层次及血运特点进行了探讨，认为耳郭及乳突区的主要供血来源是耳后动脉和颞浅动脉，并对其分支的数量、管径、支配区域进行测量和观察，明确了耳部外侧面前部主要由颞浅动脉供应，后部和内侧面是由耳后动脉供应。耳后动脉和颞浅动脉恒定的发出2－3支分支并吻合成网。耳后动脉是再造耳的主要供血来源，颞浅静脉是再造耳的主要回流静脉，术中要特别保护。通过解剖发现颞浅动脉顶支通过与耳后动脉的广泛吻合及其发出耳后分支，与耳后乳突区建立了充分的血运联系。杨大平等应用双侧颈总动脉灌注氧化铅一明胶混合液，掀起全层头皮和面部皮肤，平展摄X光片，经血管造影显示颞浅动脉和耳后动脉之间存在两种血管吻合，一种是耳后区直接吻合，即在耳郭后面上方皮肤内可见颞浅动脉和耳后动脉发出的耳支之间存在直接吻合；另一种是头皮区网状吻合，即在耳上方头皮内可见颞浅动脉顶支和耳后动脉终末支之间的网状吻合。其研究结果与我 们的解剖结果从不同渠道得到一致的结论。耳后动脉的耳后分支和乳突分支走行在SMAS筋膜的深面，发出分支形成皮下和真皮下血管网。保护好真皮下血管网是保证皮瓣血运良好的关键，分离皮瓣要厚薄适中，不要太薄损伤真皮下血管网，引起血运障碍甚至皮瓣坏死，支架暴露等，太厚则外形臃肿，轮廓欠佳。将解剖得到的结果应用到切口的选择，注意不要伤及耳郭及乳突区的主要供血血管：耳后动脉，颞浅动脉及伴行静脉、分支，要避免损伤耳后动脉和颞浅动脉主要的分支，一期手术切口宜选择在发际内，取弧形切口，以免影响二期手术的皮瓣血运。
　　
　　3．2　残耳可分为三段进行充分利用：耳郭主要由颞浅动脉及耳后动脉及各自发出的2－3个分支供应，依次可分为上、中、下三支。根据血供特点我们可以将残耳分为三部分充分利用。一期行“Z”字改形，将残耳下段转位至未来新耳垂处，并切除大部分残耳软骨，保留中上段残耳用于二期耳屏及外耳道的重建，保留的少许残耳软骨可用于再造耳郭的支撑点，有助于再造耳郭颅耳角的形成。
　　
　　3．3　耳郭再造中的皮瓣设计及筋膜瓣应用：我们在解剖中发现，颞浅动脉蒂筋膜瓣主要是由颞浅动脉供血，由于其层次清晰，血管恒定，瓣膜质地较韧，在耳再造手术中常用，但术中要注意尽量减少损伤颞浅动脉及其分支。颞浅动脉越过颧突分出额顶终支，其顶支与耳后动脉有丰富的吻合，吻合区位于耳郭上方的颞筋膜层，集中在耳郭上方至顶结节之间的区域内，这一区域，是保证颞浅血管蒂耳后乳突区皮瓣血液供给的咽喉要道，皮瓣颞筋膜蒂应包含这一区域。颞区SMAS岛状瓣可作为耳郭再造耳支架覆盖组织的首选来源。杨松林嘲等认为颞浅筋膜瓣不仅血供丰富，而且组织坚韧，有丰富血供。临床手术中切取颞浅筋膜要足够大，使其不仅能完整包裹支架，还能够将筋膜瓣边缘插入周围皮肤组织下方。只要有丰富血运和足够厚度的颞浅筋膜，就不易发生假体外露。Park等观察了93例颞顶筋膜的血管解剖，有59例是典型的由颞浅动脉供养，而其他的是由颞浅动静脉，枕动静脉等不同组合供养。陈兵等研究认为，颞深筋膜是颞部的深筋膜，由颞深动脉和耳后上动脉供血。颞深筋膜瓣的设计宜靠后，分离达颧弓上方时要注意避免损伤颞深动脉和耳后上动脉。颞顶无名筋膜是颞顶筋膜与颞深筋膜之间的疏松结缔组织，由颞浅动脉等分支供血，无轴性血供，其设计时按随意皮瓣的原则进行。筋膜瓣覆盖耳支架的缝合部位不可在同一平面互相重合，可避免一旦缝合部位愈合不良而导致耳支架脱出。