皮肤组织扩张术的临床应用经验:组织扩张术

　　自2000年我们开始研究和应用软组织扩张术，已成为面颈部瘢痕、斑痣、血管瘤及外伤性纹身的首选修复方法。但由于面颈部对术后效果有着较高的美容要求，更合理地应用扩张术以达到更好的修复效果，无疑是我们共同的追求目标。现将我科几年来的临床体会报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1一般资料：本组共45例（男33例，女12例），年龄最大56岁，最小7岁，平均29.3岁。应用扩张器87个，扩张器埋置部位：面颊部及额部62个，两侧颈部25个。修复面积最大128cm2，最小22cm2。发生扩张器外露5个，扩张器渗漏3个，皮下血肿2例，转移扩张皮瓣边缘坏死2例，其余均取得满意疗效。
　　1.2扩张器的选择：选用的扩张器的形状与创面形状相近。同样的创面面积，大扩张器与多个小扩张器比较，前者具有治疗时间短及所需囊内压低，注液量少的优点。缺损修复1cm2需注水8～15ml，注射壶均内置，颈部采用定向扩张器。扩张器术前检查、清洗，使用前要检查扩张器底部封闭是否良好，各连接部位是否牢固。常规清洗扩张器外囊，消毒前需用空针抽出囊内的空气，使之成为负压，与器械一起高温高压消毒。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1术前准备与麻醉：根据二期手术的皮瓣设计方案，选择理想的扩张器型号和容量，确定扩张器埋植部位。皮肤切口设计方法：①切口与拟扩张区边界基本垂直，长2～3cm距边界2cm，或做“Λ”形切口，底部在埋置区一侧；②切口应尽可能在局部瘢痕内或其他拟切除的病变上；③在正常皮肤上设计切口应能在二期手术中再利用，以减少新生瘢痕；④根据扩张器导管的走行方向设计导管出口位置。手术采用局部肿胀麻醉，成人复合强化麻醉，儿童复合氯胺酮基础麻醉。置入层次：一般面部于SMAS层表面均匀剥离，颈部多在颈阔肌下，面积较小时也可在颈阔肌浅层剥离。
　　2.2扩张器置入：标记皮下剥离区边界和切口线，剥离范围稍大于扩张器基底面积。用肿胀麻醉药均匀浸润手术区，切开皮肤和浅筋膜，确定剥离层次，直视下行切口区皮下剥离，用L型深部位拉钩和深部照明行切口远端皮下直视剥离，活动性出血点用电凝器止血，纱布填塞吸取组织中渗出的局麻药液和少量出血后将扩张器植入皮下间隙，扩张壶固定于皮下或瘢痕浅层。间断缝合皮肤，术中放负压引流。置入扩张器充分展平，避免折角，达到充分展平扩张器和压力止血作用。术中注水量为容积的10%～20%。
　　2.3注水扩张期：31例患者术后3天开始扩张，其余14例在术后1周开始注水扩张。注水以生理盐水为主，对疼痛患者加以少量激素；感染患者加抗生素。每周常规注水2次，每次注水量为扩张器容积的10%左右。用4号半以下的小针头穿刺，每次选择不同穿刺位置。注水总量以扩张区皮瓣无破溃及其他并发症发生，时间在3个月左右，停止注水后1周行二期手术。
　　2.4扩张器取出皮瓣修复术：不论采用何种类型的扩张囊，注水扩张各皮瓣均成为半球形，中央较薄，周边较厚。因此，在皮瓣的设计与利用上与传统的平面的皮瓣设计有所不同。①扩张后皮瓣设计切口应尽量向扩张的顶部中央延伸，因为这是最松弛的部位，也是最易移动的部位。扩张皮瓣基部的纤维环，尽量不要切除，以免影响皮瓣血运；②手术宜从病变与皮瓣交界处先切开，取出扩张囊后，尽量先采用滑行推进的方法向前移行，当影响皮瓣边缘向前推进滑行时，再于两侧做锯齿状切口，一般应形成2个以上的三角形皮瓣，这样可以向前插入。在非显露部位可以多采用易位皮瓣的形式做皮瓣转移，这种方法比较容易消除“猫耳朵”，利用率最高；③皮瓣转移后切口应有一定张力，并对皮瓣区稍加压包扎，以减轻扩张皮瓣内的微小静脉因迂曲而影响回流致皮瓣边缘坏死，拆线后切口用瘢痕贴外用，弹力套加压包扎3个月左右，如果张力大部位或瘢痕体质患者，切口最好注射曲安奈德注射液，每周1次，连注4周。
　　
　　3讨论
　　
　　常规的扩张器置入术多采用平行扩张器边界的直切口(平行切口)，这种切口利于皮下间隙剥离和止血，是临床医师常用方法。但该方法容易出现切口裂开等并发症，更不适合早期快速扩张，本组病例中切口裂开发生率仅为5%，低于其他文献报道。局部肿胀麻醉有止血、止痛作用，还有注水剥离的特点，使皮下间隙的剥离更加准确，有利于缩短手术时间。
　　关于美容切口线位置选择，笔者认为，鼻唇沟、下睑纹、发际缘沿耳前线至耳后为最隐蔽部位，修复后缝线应尽量与此线重叠，有时修复区接近此线时，若扩张最充足，可牺牲部分正常组织达到此线位置，远期修复效果较好。在二期手术时，应尽量以内侧为蒂做旋转推进，将切口线置于耳前、发际区而不增加内侧切口线。
　　注水扩张时间可适当延长，最好在3个月左右，并有1周左右时间养皮。研究表明延长扩张时间，使皮肤或纤维细胞有时间合成足够的胶原纤维以弥补扩张后胶原含量的相对不足，是减少皮肤回缩的有效方法。总之，只要术前精心设计，术中认真操作，皮肤软组织扩张术在面颈部的应用价值是其他方法无可比拟的。
　　
　　[参考文献]
　　[1]范志宏.扩张皮肤回缩的实验研究[J].中华整形烧伤杂志，2000，16：143-145.
　　[2]鲁开化，艾玉峰.皮肤组织扩张术[M].北京：金盾出版社，1991：10-18.
　　[3]罗锦辉，艾玉峰，郭树忠，等.国产皮肤软组织扩张器用于面颈部的修复(附80例报告)[J].中国修复重建外科杂志，1990，4(2)：65-66.
　　[4]王国权，蒋 超，阮楷文，等.皮管扩张术的临床应用[J].中华整形烧伤外科杂志，1994，10（1）:26-29.
　　[收稿日期]2008-11-02[修回日期]2008-12-03
　　编辑/何志斌