【局部旋转皮瓣在老年人面部恶性肿瘤切除修复中的应用】局部皮瓣

　　[摘要]目的：探讨老年患者面部恶性肿瘤切除后创面修复的较好办法。方法：应用面部局部旋转皮瓣对我科收治的53例老年人面部恶性肿瘤扩大切除后遗留创面进行修复。结果：53例患者局部旋转皮瓣全部成活，切口均I期愈合，面部器官无移位，术后随访，肿瘤无复发，皮瓣颜色和质地与周围皮肤一致，切口瘢痕不明显。结论：面部局部旋转皮瓣设计简单，手术操作方便，成活率高，围手术期短，可作为老年患者面部恶性肿瘤切除术后创面修复的首选方法。
　　[关键词]旋转皮瓣；面部恶性肿瘤；修复
　　[中图分类号]R628[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1367-02
　　
　　Application of local rotation flap for the defect after the facial m alignant tumor resection
　　SUN Xiu-feng,WANG Hong-yan,ZHENG Yan-li,JIANG Tao
　　(Department of Plastic Surgery,The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,Liaoning,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate a better method for repairing the defect after the facial m alignant tumor resection.MethodsRepairing the facial defect after the m alignant tumor resection with local facial rotation flap for 53 patients.ResultsThe local facial rotation flaps of 53 patients were all live, incisions were all one stage healing, the facial organs were not shifting. Follow up after operation, the tumors were no recurrence, the color and texture of flaps were same with the skin of surrounding, the scars of the incision were not very obvious.ConclusionThe design of facial local rotation flaps is simple, the operative procedure is convenience, the living rate is best, and the perioperative period is less, the facial local rotation flap can be the first select method of repairing the defect after the facial m alignant tumor resection.
　　Key words: rotation flap; facial m alignant tumor; repair
　　
　　随着现代生活节奏的加快及污染的加重，面部皮肤恶性肿瘤患者在临床中逐渐增多，尤其老年人，就诊时癌肿往往十分巨大，扩大切除后遗留创面的修复就成为整形外科临床工作中的重点和难点，选择恰当的方法修复缺损至关重要。作者2006年7月～2011年4月对53例面部皮肤恶性肿瘤老年患者采用局部旋转皮瓣修复扩大切除后创面，效果满意，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：本组53例，男性33例，女性20例。年龄56～91岁。其中基底细胞癌16例，鳞状细胞癌31例，日光性角化病4例，疣状癌2例，部位多位于面颊部、颞部、下颌部及颧部等，肿物最小面积2cm×3cm，最大5cm×5cm。16例患者于外院或其它科室行术前活检。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 切除病变组织：不能自控者行全身麻醉，大部分患者于局麻下手术，麻醉满意后，按病变组织的形状设计切口线。切口距病变边缘的距离为：基底细胞癌0.5～l.0cm，鳞状细胞癌0.5～2.0cm[1]，术前未能完全明确者基本按距边缘1cm设计，切除深度：一般达深筋膜层，浸润深者达骨膜层。行“无瘤技术”将肿物组织完整切除，创面充分止血。全部病例行术中冰冻病理检查，切至各边缘及底缘无肿瘤组织。
　　1.2.2 设计旋转皮瓣：遵循头面部旋转皮瓣设计原则。视具体情况设计皮瓣，通常选择创面周围皮肤松弛处，多在创缘边缘的一侧形成皮瓣，按逆时针或顺时针方向形成一定角度后，转移至缺损区行创面修复，皮瓣近端的基点即为旋转的轴点[1]。各切缘对合后分层缝合，供瓣区继发创面直接拉拢缝合，形成的猫耳局部作三角形皮肤切除。视创面情况留置负压引流管，局部加压包扎。
　　1.2.3 术后处理：术后予预防感染治疗，切口局部常规换药，24～72h拔除引流管，7～10天拆线，然后于肿瘤科行放疗等进一步治疗。
　　
　　2结果
　　本组53例患者局部旋转皮瓣全部成活、血运良好，面部切口均I期愈合，面部器官眼、耳、鼻、口均无牵拉移位等情况。术后随访6月～2年，肿瘤无复发，大部分患者切口瘢痕不明显，皮瓣色泽与质地与周围皮肤一致，无明显局部凹陷及器官牵拉变形，外观满意（见图1）。
　　
　　3讨论
　　3.1 由于暴露并经常遭受日晒刺激等原因，头面部是老年人皮肤恶性肿瘤的好发部位，但同时又是容貌体现的重要部位，并且老年人体质弱，耐受性差，所以治疗时既要求彻底，又要求手术操作简单、治疗周期短，并兼顾外观。
　　3.2 首先要做到将肿瘤组织完整彻底切除，要遵循癌性肿瘤扩大切除的治疗原则，术前对肿物性质要有充分估计，一般基底细胞癌距边界0.5～l.0cm，鳞状细胞癌0.5～2.0cm，既往术前往往行局切活检，但笔者认为，术前活检有时因取材局限，在明确病变性质方面存在一定误差，并且延长了治疗流程，加重了患者痛苦和经济负担，并有研究认为活检可能造成恶性肿瘤转移和种植等，据以上弊端，笔者认为术中快速冰冻病理检查有更好的实用性和进步性，术中行快速冰冻病理检查，既可基本明确病变性质，又能明确边界是否切净，避免了繁琐，减轻了患者痛苦和经济负担，尤其对手术耐受性差的老年患者，值得提倡。另外手术切取肿瘤时要严格遵守无瘤操作原则，以避免肿瘤扩散。
　　3.3 对于面部皮肤软组织缺损，可选择数种方法来修复创面：直接拉拢缝合、皮片移植、皮瓣转移术等。直接拉拢缝合仅适用于张力不大的小切口，较大的缺损或邻近口、眼、鼻等部位的，即便能够直接缝合，易造成术后瘢痕明显或器官牵拉变形。皮片移植需另寻供皮区，皮片成活条件要求较高（需局部制动及加压包扎，营养状况要好），皮片存活后亦存在不同程度的色素沉着、局部凹陷及皮肤回缩，不能满足美容要求，并且治疗周期长，不适宜于老年患者。局部皮瓣形成于皮肤缺损的邻近部位,在色泽、质地、厚度、毛发生长情况等方面与受区最为接近，不需要开辟第二术区，除能修复创面外，更具形态再造价值，适用于头面等对外观要求较高部位的创面修复[2]。面部旋转皮瓣多利用耳前、腮腺咬肌区及下颌下区的皮肤为供区，该区域血运丰富，皮瓣成活率高[3]。并且可在距创面较远的面部松弛部位取材,因此其修复创面的能力较推进和易位皮瓣更强。老年人面部皮肤松弛，皮瓣范围还可增大，因此特别适合于老年患者。
　　3.4 旋转皮瓣即在缺损边缘的一侧形成局部皮瓣，按顺时针或逆时针方向旋转一定角度后，转移至缺损区进行创面修复覆盖，供瓣区直接拉拢缝合，尤其适用于圆形或三角形的缺损，如本文图中所示皮瓣，为圆形缺损利用邻近皮肤形成旋转皮瓣的设计，其关键是所形成皮瓣的旋转半径必须超出缺损的外缘。另外，在应用中，依据缺损的形状、大小及周围正常皮肤情况，还可有多种设计，最常见的有：①双叶皮瓣：即在缺损区的附近设计两个叶状皮瓣，第1个皮瓣靠近缺损区，大小与创面大致一样或稍大，第2个皮瓣仅为第1个皮瓣的1/2左右，两个皮瓣的轴线夹角在60°～70°之间选择。第1个皮瓣转移至缺损区后，第2个皮瓣转移至第1个皮瓣转移后的继发缺损区，第2个皮瓣转移产生的缺损区则设法直接拉拢缝合，多用于面颊部；②菱形皮瓣及其改良：菱形皮瓣首先由原苏联学者林伯格提出，即在梭形或菱形缺损的一边设计一菱形皮瓣，正好可转移至菱形缺损区，Dufourmental对上述菱形皮瓣进行改良，使所需转移的角度变小，转移后的张力也减小。另外，还可利用多个菱形皮瓣联合修复圆形或不规整的缺损[1]，此方法对头面部缺损均适用。
　　3.5 皮瓣手术时应注意：①皮瓣应尽量选择在隐蔽部位，如眶下区及颧颞部缺损应尽量将切口线设计在耳前处；切口亦应尽量按皮肤张力线设计，术后切口瘢痕常不明显；②所形成皮瓣的旋转半径的长度应较创缘略长（约�20%），若等长或稍短，转移后必定会在旋转轴线上产生张力；最紧的地方通常也就是最远的地方产生的张力最大，一般称之为最大张力线，在设计时要设法克服这条线上的张力；③掀起皮瓣时应锐性分离，在皮下浅层同一平面剥离，以避免发生血运障碍及损伤面神经分支[4]；④皮瓣在切取和转移中均需仔细观察蒂部血液循环，不要损伤主要供血动静脉，必要时可切开皮肤，并将皮下组织向内推移，这样可避免血管损伤[1]；⑤皮瓣旋转后在蒂部形成的皮肤皱折可同时修整；⑥较大的皮瓣下应常规放置引流。并适当加压包扎，以防皮瓣下积血导致皮瓣坏死或继发感染。另外，对于恶性度高和细胞分化程度较差的病例，术后应配合局部放射治疗，以避免复发。
　　总之，局部旋转皮瓣设计简单，手术操作方便，成活率高，围手术期短，可作为修复老年患者面部恶性肿瘤切除术后遗留创面的首选方法。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999,471-474.
　　[2]崔小莉,徐保安,朱菊红.旋转皮瓣在头面部恶性皮肤肿瘤切除创面修复中的应用[J].交通医学,2008,22(2):171-173.
　　[3]马力强,陈辉,项洋.面侧旋转皮瓣在面部软组织缺损修复的应用[J].口腔颌面外科杂志,2010,20(4):303-304.
　　[4]于丹,陶智潞.面侧旋转皮瓣修复眶下、颧、颞部缺损12例报告[J].中国颌面外科杂志,2003,1(3):183-184.
　　
　　[收稿日期]2011-05-12[修回日期]2011-07-15
　　编辑/张惠娟