改良式方丝弓技术矫治成人ＡｎｇｌｅⅡ类１分类错（牙合）的临床观察_方丝弓矫治器

　　[摘要]目的：总结AngleⅡ类1分类成人错(牙合)畸形的矫治资料、评估疗效、探讨矫治程序。方法：选择就诊的AngleⅡ类1分类错牙A畸形成年患者42例，均采用方丝弓矫治器。矫治中针对成人的生理特点，以轻力作为原则，以滑动力学机制快速移动牙齿，并在术前术后作X线投影测量分析比较。结果：42例安氏Ⅱ类1分类错牙A合患者，平均治疗时间为22.6月，矫治完成后均达到理想的侧貌外形，前牙覆(牙合)、覆盖正常，后牙尖窝关系良好。X线头影测量结果：U1-SN角、U1-NA距、L1-MP距有高度显著性变化，L1-MP角、L1-NB距、U-1PP距有显著性变化。结论：将轻力、滑动技术运用于成人错(牙合)畸形的矫治中，可缩短临床操作时问，简化治疗程序。
　　[关键词]成人；安氏Ⅱ类1分类错(牙合)；方丝弓矫治器；轻力；滑动技术
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008―6455(2007)04―0497―04
　　
　　AngleⅡ类1分类错(牙合)是临床上常见的牙颌畸形。成年人由于生长发育及生理适应性降低的生理特点，加之程度不等的牙周疾患，矫治方法上与青少年有明显的区别，故在矫治中国内外学者多主张采用轻而柔和的力量。为此笔者在方丝弓技术的基础上，灵活结合“MBT”中的一些矫治技术特点，对矫治步骤进行一些探索，形成以轻力为原则，以滑动力学机制快速移动牙齿的矫治程序，收到了较好的矫治效果。现对其病例资料及临床体会进行总结，以期为临床工作提供参考。
　　
　　1　材料和方法
　　
　　1．1　研究对象：选择2001～2004年我科收治诊AngleⅡ类1分类成人错(牙合)畸形患者42例(男性19例、女性23例)为研究对象，年龄20～40岁，平均27.3岁。患者纳入要求：①第一磨牙为远中关系；②前牙深覆牙合Ⅱ～Ⅲ度，深覆盖5～10mm：③上颌前牙唇倾，侧貌上颌显前突，X线头颅定位侧位片有一定程度上下颌基骨的前后关系不调；④牙齿数目正常，无恒牙先天缺失(不含第三恒磨牙)；⑤无正畸正颌治疗史，无颌面部外伤史，颞下颌关节无异常。
　　1．2 矫治方法
　　1．2．1 矫治设计均选择减数治疗，拔牙模式：①拔除14、24；②拔除14、24、34、44；③拔除14、24、35、45。
　　
　　1．2．2 矫治步骤：牙齿的排齐和整平阶段，先后选用0.014""、0.016""、0.018""钛镍圆丝，0.018""、0.020""钛镍方丝排齐和整平牙列，为防止前牙唇倾，弓丝末端应回弯，同时配合尖牙向后结扎方法。关闭间隙、调整磨牙关系阶段，上下颌均换0.018""不锈钢方丝，磨牙前加外展曲和后倾曲，后牙用0.25mm结扎丝“∞”字结扎，弹力链拉尖牙向后。待尖牙达到Ⅰ类关系后换0.016""澳丝，并在上下颌侧切牙与尖牙之间弯“T”型曲打开咬合。待咬合打开后先用0.018""或0.020""钛镍方丝再次排齐牙列，然后换带牵引曲的0.018""不锈钢园丝或方丝，用滑动法内收前牙关闭剩余的拔牙间隙。对磨牙关系的调整，根据拔牙的位置而定，拔14、24的通过上磨牙的近中移动达到上下磨牙完全远中关系，拔14、24、34、44和拔14、24、35、45的通过下磨牙的近中移动达到上下磨牙中性关系。牙合关系的精细调整，先用0.019""不锈钢方丝弯制理想弓，配合轻力的颌间小牵引调整(牙合)关系，在完成的最后阶段尖窝定位时换O.014""细圆丝弓定位，同时根据不同的情况作轻力三角形垂直牵引。
　　1．3 统计学分析：矫治前后分别拍摄x线头颅定位侧位片，并作人工定点描图、测量X3检验分析，以评估矫治效果。
　　
　　2　结果
　　
　　2．1　临床结果：42例Angle Ⅱ类1分类成人患者矫治完成时间最长26个月，最短18个月，平均22.6个月。矫治结束时前牙均有正常的覆(牙合)、覆盖、尖牙为中性关系；磨牙拔14、24的为完全远中关系，拔14、24、34、44和拔14、24、35、45的为中性关系，尖窝关系良好；侧面观察面型改善明显。
　　
　　2．2 X线头影测量结果：①矫治前后SNA、SNB、ANB、U6-PP、L6-MP均无统计学意义。②U1-SN、U1-MA、L1-MP有高度显著性差异。③L1-MP、L1-NB、U1-PP有显著性差异。
　　2．3 典型病例：某女，20岁。口内主要错(牙合)情况；16、46中性(牙合)，26、36远中牙合，前牙为Ⅱ度深覆牙合，深覆盖6mm，同时上下前牙有不同程度的拥挤。诊断：Angle Ⅱ类1分类错(牙合)畸形。治疗计划：减数治疗，拔14、24、35、45，第一阶段先后用0.014""～0.018""钛镍圆丝和0.018""～0.020""钛镍方丝排齐和整平牙列，同时配合尖牙向后结扎法，3个月牙列基本排齐后，换用0.018""不锈钢丝，上颌弓在磨牙颊面管的近中加外展曲、欧米加曲、后倾弯及舌向内收弯。下颌弓加外展曲和后倾弯、弹力链拉尖牙向远中移动，待尖牙达到中性关系后上下颌换带“T”型曲的澳丝弓打开咬合。咬合打开后换0.020""钛镍方丝再次排齐牙列。上下颌换0.018""不锈钢方丝加后倾弯、舌向内收弯。在上下侧切牙的远中加牵引钩、弹力链牵引关闭剩余拔牙间隙，随后换0.014""不锈钢方丝理想弓，配合颌间垂直牵引进行咬合调整。后期换0.014""细圆丝弓定位，配合三角形垂直牵引，整个矫治过程20个月完成。
　　
　　3 讨论
　　
　　3．1 轻力、滑动力学技术运用疗效评价：临床反映颌骨关系的SNA角、SNB角、ANB角虽有微弱改变，但无统计学意义。反映上切牙倾斜度变化的U1-SN角、U1-NA距有高度显著性改变，及L1-MP角、L1-NB距其显著性改变，说明上下切牙在有控制的倾斜内收，上切牙内收变化最大。反映上下磨牙垂直位置变化的U6-PP距、L6-MP距略有改变，但无统计学意义；反映上下切牙垂直位置变化的U1-PP距有显著性改变，L1-MP距有高度显著性改变，说明上下切牙在治疗中有明显的压低和直立运动，下切牙压低作用最明显。以上结论可以看出，内收前牙不能使上颌骨发生明显形态变化，覆(牙合)、覆盖的改善来源于 牙齿位置的改变，主要通过上颌前牙的内收和直立的运动及下颌前牙压低及唇向移动，即使前牙的覆牙合、覆盖得到实质性的改变，从而使患者侧貌外形得到改善。同时也提示内收前牙并不能使上颌骨发生明显的形态上的改变，对于严重的骨性Ⅱ类患者还需配合外科手术，才能获得满意的疗效。
　　
　　X线头影测量结果论证了其探讨是成功的，由于成人口腔内的复杂性及组织反应与儿童存在很大的差别。成人矫治重要的是正确掌握矫治力值大小。从牙移动力学的角度分析，相同大小的力分别作用于成人与儿童的牙冠，其牙槽骨表面的应力分布是有区别的，成人根尖部的牙槽骨呈现较强的压缩力及牵引力，应力分布不均匀。牙的抗力中心向根尖侧移动，抵抗力明显减弱，还常伴有牙槽骨的吸收，对成人患者用较弱的力就可以移动牙齿，因而适宜的正畸力应为持续轻力。这种轻而持续的力引起组织反应最小，牙齿的移动不但迅速还可以减少牙根的吸收及牙槽骨的吸收，同时也可以减少对支抗的需求。将“MBT”中的轻力、滑动力学技术特点运用于成人错牙合的矫治中，可减少对支抗的需求，使临床椅旁操作时间大大缩短，使治疗程序更趋简单化，从而收到简化疗程的效果。
　　3．2 轻力、滑动力学技术在临床各阶段运用体会：初始弓均用钛镍丝排齐牙列，对于前牙严重拥挤的病例，在钛镍丝排齐牙列同时配合运用尖牙向后结扎法。本组病例资料证明，将尖牙向后结扎应用于方丝弓矫治器上同样是可行和有效的。它可使牙的移动在弹性弓丝上与排齐同步进行，同时又防止了前牙在排齐和整平阶段的唇倾，解决了前牙阶段轻中度拥挤，较好地控制磨牙与切牙的前后向及垂直向位置，保护并节约了支抗。
　　对于深覆牙合患者，如何快速有效打开咬合是取得矫治效果好与否的关键。成人咬合的打开只能通过前牙的压低来实现。由于成人缺乏生长发育潜能，如用常规的矫治方法、常规的矫治力量压低前牙反而会加快前牙根的吸收。遵循这一原则，我们先将两侧后牙用结扎丝“∞”连续结扎，形成强的支抗，然后用0.016""澳丝弯制标准弓并在前牙区加“T”型曲，磨牙前加欧米加曲和后倾曲，每个牙所受的压力为20g左右，充分利用细澳丝良好的柔软性能，加之弯制的特殊弯曲所产生的温和而持续的弹力，通过上切牙的压低及舌向移动，下切牙的压低及唇向移动来打开咬合。
　　传统的方丝弓技术多采用关闭曲关闭间隙，带关闭曲的弓丝虽由于有曲的存在而弹性较好，但是力较大，运用于成人矫治中，一是对牙根的吸收不利，二是为防止出现不希望出现的倾斜、旋转及支抗的变化，还需在弓丝上加曲来实现额外的轴倾、旋转及支抗的控制，弯制复杂，麻烦。而采用滑动关闭间隙可避免以上问题，我们采用弹性结扎牵引法关闭拔牙间隙，弓丝的选择上，由于较细的弓丝对覆牙合及转距的控制不好而较粗的弓丝有时会限制牙齿的自由滑动。故我们选用0.018""不锈钢丝两侧切牙远中加牵引曲，磨牙近中加后倾曲和外展曲，用链状弹力链牵引关闭剩余间隙。同时注意力量的大小，应用时每个牙平均受力不大于20g，以防过大的力产生牙齿的倾斜、旋转。减少牙弓突度是拔牙矫治的一个主要目的，但前牙内收的过程中控制其唇舌向倾斜对美观、功能、稳定同样重要，为此对唇倾度较大和内收较小的前牙，我们采用了圆丝；而对于牙轴较直立或内收距离较大的前牙采用了方丝，内收过程中利用方丝产生转矩力对牙齿进行控根移动。
　　后期精细调整的目的就是使牙合关系更趋理想、稳定。由于牙齿的形态、托槽的位置及弓丝弯制的微小误差，如果使用粗的方丝完全控制牙齿的位置，则下颌牙不可能全部完全接触，故我们先用0.019""不锈钢方丝配合轻力的颌间牵引调整(牙合)关系，在完成的最后阶段尖窝关系定位时，为允许后牙咬合关系的自由调整，换用0.014""～0.016""细丝弓定位，下颌采用细圆丝全弓，上颌可采用片断弓，对拔牙病例为防止拔牙区域出现间隙，弓丝末端应止于双尖牙远中，同时根据不同的情况作轻力三角形斜行或垂直牵引，使这些牙齿找到自己的位置，牵引时间为2周，可采用第1周全天牵引，第2周夜间牵引，如还没有到位，可再夜间牵引1周。