2020年最新工伤保险条例 [工伤保险条款]

　 工伤保险条款 第一条   合同构成 吕家牛草涧矿区团体人身意外伤害保险合同（以下简称“本保险合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条   被保险人 凡年满18周岁（含18周岁，下同0至65周岁、能够正常工作或劳动的属投保单位管理的职工均可作为本保险的被保险人。 第三条   投保人 具有营业执照、安全生产许可证等合法证件的煤矿企业可作为投保人。单位为其符合投保条件的在职人员投保时，其投保的人数应战团体中符合参保条件成员总数的75%（含75%）以上，且投保人数不低于5人。 第四条   受益人 1．订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，个身故保险金受益人按照相等份额享有收益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 2．被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担热和责任。投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。 3．被保险人身故后，有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照，《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务； （1）    没有指定受益人的，或者受益人指定不明无法确定的； （2）    受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （3）    受益人依法丧失收益权或者放弃收益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。 保险责任 第五条  保险责任 在本合同保险期间内，被保险人在金矿矿区工作过程中遭受金矿生产安全事故，被保险人自金矿生产安全事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人安保险金额给给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 被保险人在井下作业时因金矿生产安全事故下落不明，经人民法院宣告死亡的后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。 第五条   原因除外 因下列原因造成被保险人身故的，保险人不承担给付保险金责任： （一）            投保人的故意行为； （二）            被投保人自致伤害或自杀； （三）            因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （四）            被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、高原反应； （五）            金矿企业被金矿安全监管部门责令停业整顿期间擅自从事生产或被关闭金矿擅自恢复生产发生的事故； （六）            被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； （七）            造成被保险人身故，不能被金矿安全监管部门鉴定为金矿生产拿权事故的； （八）            恐怖袭击。 第七条  期间除外 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故的，保险人也不承担给付保险金责任： （一）            战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间； （二）            被保险人在犯罪活动期间或者抗拒依法采取的刑事强制措施期间 （三）            被保险人醉酒或者受毒品、管制药物的影响期间； （四）            被保险人在精神病、癫痫病发作期间 （五）            被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间； 第八条        投保人未按本保险合同约定交纳保险费，被保险人发生保险事故的，保险人不负保险金责任。 第九条        若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，本合同对该被保险人的保险责任终止，保险人将退还未满期净保费 保险金额和保险费 第十条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。 本保险合同的保险费将根据约定的保险金额和费率标准确定，并在保险单中载明。除另外有约定外，投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。 保险期间 第十一条 除另有约定外，本合同保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。 保险人义务 第十二条  明确说明义务 订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同是应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 第十三条  签发保单义务 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十四条  补充索赔证明和资料的通知 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。 第十五条  及时核定、赔付义务 保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时做出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但保险合同另有约定的除外。 保险人应当将核**果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在于保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。 保险人依照前款约定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 第十六条  先行赔付义务 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先于支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。 投保人、被保险人义务 第十七条  交费义务 除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时一次性交清保险费。 投保人为按合同约定交纳保险费，被保险人发生保险事故的，保险人不负给付保险金责任。 第十八条  如实告知义务 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有钱解除本合同。 前款规定的合同解释权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。 投保人故意不履行如是告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任， 并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如是告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时易经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。 第十九条  保险事故通知义务 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。 保险金申请与给付 第二十二条  保险金申请 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 1．保险金给付申请书； 2．保险单或其他保险凭证原件； 3．保险金申请人的身份证明及其与被保险人关系证明； 4．公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）医疗机构或保险人认可的医疗机构出具的被保险人医学死亡证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 5．煤矿安全监管部门出具的安全事故证明或通知等； 6．用人单位出具的被保险人人事证明或聘用合同； 7．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料； 8．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。 第二十三条  诉讼时效期间 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。