助残社会组织调查问卷 - 中国残疾人联合会

　问卷编号：

　《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

　《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息，应当予以保密。

　表 号：社会组织表

　制表机关：中国残疾人联合会

　批准机关：国家统计局

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　残疾人社会组织调查问卷（样表）

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　填报单位

　省（区、市）：

　市（地）：

　县（市、区）：

　社会组织名称：

　组织负责人姓名：

　联系电话：

　单位负责人签名：________________________

　 日期： 年 月 日 统计负责人签名：________________________

　 日期： 年 月 日 填表人员签名：________________________ 日期： 年 月 日

　**************************【 导 语 】***************************

　您好！

　本次实名制问卷调查，旨在基本掌握残疾人社会组织的实际情况，了解其遇到的困难和问题。为中国残联“十二五”期间加强和创新残疾人社会组织管理与服务制定相关政策提供数据支撑和决策依据。贵组织是我们的调查对象，您真实、准确的回答对我们的调查非常重要。我们将严格遵循国家统计法的规定，仅将您的答卷结果用于研究和分析，并承诺绝不泄露贵组织及您的个人信息和填答资料。衷心感谢您的支持和帮助！

　*********************************【填 表 说 明】******************************

　本次调查涵盖省、市、县三级残联系统体制内外的残疾人社会组织，包括在民政部门注册的社会团体和民办非企业单位以及基金会、工商部门注册的非营利性机构、残疾人自办的网站以及因各种原因没有注册的残疾人社会组织。所有社会组织都必须将问卷四部分填写完毕并提交，社会组织登记管理机关及业务主管单位为县级以上，不含残联所属事业单位。

　本次实名制问卷调查，由各级残联通过中国残疾人服务网进行在线填写，也可下载由各社会组织填写后由残联进行在线填写或残疾人社会组织自行上线填写。请您在下列问题的答案中，选择适合本组织情况的答案并把其前面的字母或者数字画上圆圈“○”；如果答案中未能把贵组织的情况包括进来，您可以选“其他”，并在后面的横线上简要描述相关情况。

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　第一部分：组织基本情况篇

　1．组织基本信息

　中文名称：

　英文名称（若没有可不填）：

　成立时间： 现任负责人姓名：

　通信地址： 邮政编码：

　电话： 传真： 电子信箱：

　填表人姓名： 职务：

　2．组织类型是：

　A. 残联系统社会组织 B. 残疾人自我服务和互助组织 C. 社会助残公益服务组织 D. 基金会 E. 宗教团体 F. 国际助残服务组织 H.自助或助残网站 I. 其他类型的社会组织，请写出

　3. 是否在有关部门正式登记注册？

　A. 已经注册 （1）注册部门是：

　A.民政部门 B.工商部门 C.其他（请写出）

　（2）注册级别为：

　A.省级 B. 市级 C. 县级

　D．其他（请写出）

　（3）业务主管单位是（请写出） B. 未注册 主要原因是：

　未找到业务主管单位

　是

　否

　不知道如何办理注册

　是

　否

　组织目前的规模太小，没有注册的必要

　是

　否

　被有权办理注册手续的有关部门拒绝

　是

　否

　缺乏资金或办公场所方面的注册条件

　是

　否

　目前相关规定对本组织所属类别的登记尚未作出明确规定

　是

　否

　其他（请写出___________________ _

　4. 组织的法人类型属于：

　A．社会团体 E．法人单位下属无法人地位的组织

　B．基金会 F．在社区备案的公益性组织

　C．民办非企业单位 G．国际非政府组织

　D．工商登记非营利性机构 H．其他（请写出）

　5. 目前组织的人员构成是：

　人员类别 数量（人） 全职工作人员 兼职（或半职）工作人员 志愿者

　6．办公场所属于下列哪种情况？

　A. 业务主管部门提供

　B. 本组织单独拥有产权

　C. 租赁

　D. 与其他组织合用

　E. 个人住所兼用

　F. 无固定的办公场所

　G. 其他（请写出）_____________________

　7．创办者是： A. 政府 B. 残联 C. 残疾人 D. 残疾人亲属 E. 爱心人士

　8．办公场所总面积__________________ m2建筑面积__________________ m2

　第二部分：组织运作篇

　9．服务对象： A. 残疾人 B. 残疾人和其他相关群体

　10．服务的残疾人类别（可选择多项）： 。如服务的残疾人类别更为具体，如脑瘫儿童，脊柱损伤者，孤独症患者，唐氏综合症患者，佩戴助听器或人工耳蜗植入者等，请在所选择的大项后面的横线上注明（可写多个）。

　A．肢体残疾人

　B．视力残疾人

　C．听力残疾人

　D．言语残疾人

　E．智力残疾人

　F．精神残疾人

　G．多重残疾人

　H．所有类别残疾人

　I．其他，请写出

　11. 管理服务领域是（可选择多项）：

　A. 社会保障 B. 就业培训 C. 扶贫 D. 教育 E. 康复 F.文化体育 G. 残疾人事业的环境建设 F. 组织建设 G. 社区残疾人工作 F. 法制建设 G. 残疾预防 H.其他 请写出

　12．业务范围是（可选择多项）：

　A. 残疾人康复 B. 残疾人教育 C. 残疾人文化体育 D. 无障碍建设促进 E. 残疾人职业培训 F. 残疾人托养（请选择，可选择多项 a.日托 b.全托 c.临时短时间托养） G. 法律援助 H. 生活服务 I. 亲属联谊互助平台 J. 慈善救济 K. 志愿服务肢体

　L. 能力建设 M. 调查、研究或咨询 N. 心理咨询 O. 婚介服务

　P. 其他（请写出）_______ __ ___

　13. 上一年度(2011年)为残疾人提供服务的数量（单位：人次）：

　A．1-50 B. 51-150 C. 151-300 D. 301-500 E. 501-1000 F. 1001-2000 G. 2001以上，如有具体统计数字请写出

　14. 对下列资源方面的需求状况（请在相应的数字上画圈）

　 完全不需要 不太需要 有些需要 比较需要 非常需要 A. 资 金 1 2 3 4 5 B. 管理型工作人员 1 2 3 4 5 C．技术型工作人员 1 2 3 4 5 D. 志 愿 者 1 2 3 4 5 E. 技术支持/人员培训 1 2 3 4 5 F. 信 息 1 2 3 4 5 G. 与政府的合作关系 1 2 3 4 5 H．与企业的合作关系 1 2 3 4 5 I．与其他社会组织的合作关系 1 2 3 4 5 G. 其他（请写出）______________ 1 2 3 4 5

　第三部分：组织内部治理篇

　15. 请问：

　是否已形成正式的、书面的组织章程？ 是 否 是否有独立的银行帐号？ 是 否 是否按年度对财务状况进行审计？ 是 否 是否为会员制？ 是 否 是否为政府举办或是在政府支持下建立的？ 是 否 16. 活动经费来源包括：

　 所占比例（%）

　注：您可以以上一年度的比例为例填写，也可以以近三年来每年的平均比例填写。请告知是以下列什么为标准计算的（请在a或b上画圈）：

　a. 上一年度 b. 近三年来每年平均数 A. 政府(包括直接拨款、委托项目购买服务等) 是 否 B. 中国大陆的非政府组织/基金会 是 否 C. 港澳台的非政府组织/基金会 是 否 D. 国外的非政府组织/基金会 是 否 E. 组织成员内部募集 是 否 F. 企业赞助 是 否 G. 社会公众或组织成员以外的个人 是 否 H. 会费或服务收费 是 否 I. 组织开展的其他业务活动收入 是 否 J. 其他（请写出） ____________________ _

　17. 曾经获得的最大一笔资助（或项目经费）金额是___ ___万元人民币。

　该笔资金来源于 ：

　A．政府 B.残联 B. 企业 C. 贵组织成员以外的个人 D. 中国大陆非政府组织/基金会

　E. 港澳台非政府组织/基金会 F.国外非政府组织/基金会 G. 其他（请写出）

　18. 开支类别及其在组织总支出中的比重为：

　支出类别 占组织总支出比重（%）

　注：您可以以上一年度的比例为例填写，也可以以近三年来每年的平均比例填写。请告知是以下列什么为标准计算的：

　a. 上一年度 b. 近三年来每年平均数

　 （请在a或b上画圈） A. 人工及劳务支出（包括工资、奖金、补贴及社会保障金等） B. 办公费用（包括办公设备、场所及水电租金等） C. 项目与活动支出 D. 其他（请写出） ____________________

　第四部分：组织外部联系篇

　19．日常工作中与哪个政府或公共部门的联系最密切？（可选择1-2项）

　A．残联 B. 民政部门 C. 卫生部门 D. 教育部门 E. 法律部门 F.共青团或青联 G. 妇联 H. 慈善会 I. 红十字会 J. 社区居委会 K. 其他，请写出

　20. 哪些方面已经得到了政府的支持? （可选择多项）

　A. 资金 B. 场地 C.人员培训 D.各种优惠和扶持政策 E.政策信息咨询和指导

　F. 通过宣传营造良好社会环境 G. 其他，请写出

　21. 您如何评价政府对贵组织的支持力度?

　不支持 不太支持 一般 比较支持 非常支持 1 2 3 4 5

　22. 对政府相关政策的了解程度（请在相应的数字上划圈）：

　 不了解 不太了解 一般了解 比较了解 非常了解 A．政府有关残疾人的政策 1 2 3 4 5 B．政府有关社会组织政策 1 2 3 4 5

　23.哪些方面需要政府加强支持力度？（请在相应的数字上画圈）

　 不需要 不太需要 有些需要 比较需要 非常需要 A. 资金 1 2 3 4 5 B. 登记注册 1 2 3 4 5 C．技术支持/人员培训 1 2 3 4 5 D. 免费或优惠提供场地 1 2 3 4 5 E. 相关信息公开透明 1 2 3 4 5 F．沟通渠道畅通 1 2 3 4 5 G．规范社会组织管理与服务 1 2 3 4 5 H．提升公众对民间组织的认知 1 2 3 4 5 I. 其他，请写出

　 1 2 3 4 5

　24. 与国内其他社会组织的合作情况：

　A. 经常开展合作

　B. 有时开展一些合作

　C. 很少开展合作

　D. 从来未进行过任何形式的合作

　E. 其他（请写出）_______________

　25. 近12个月内，贵组织与国际NGO是否发生过联系或合作？

　A. 是

　 请简要填写出贵组织与国际NGO联系或合作的主要内容： B. 否

　26. 在您看来，社会组织之间通过合作，对它们下列各方面工作影响的重要程度（请在相应的数字上划圈）

　 不重要 不太重要 有点重要 比较重要 非常重要 A. 获取资金支持 1 2 3 4 5 B. 信息共享 1 2 3 4 5 C. 经验学习与交流 1 2 3 4 5 D．帮助其他组织进行能力建设 1 2 3 4 5 E. 获得情感上的相互支持 1 2 3 4 5 F．其他（请写出）___________ 1 2 3 4 5