耳廓再造术中扩张皮瓣破溃感染的预防和处理|耳廓皮瓣

　　[摘要]目的:观察在利用扩张皮瓣结合肋软骨雕刻耳支架移植进行耳廓再造过程中发生扩张皮瓣破溃感染时耳廓再造的治疗。方法:58例先天性小耳畸形患者,于耳后皮瓣扩张过程中发生了扩张皮瓣破溃、感染等并发症,根据不同情况,28例行即刻耳廓再造术,15例行扩张皮瓣舒平,延期耳廓再造术,12例行扩张器取出的延期重新扩张的耳廓再造术,3例经抗感染治疗,继续扩张过程。结果:58例患者术后再造耳效果良好。结论:在利用皮肤扩张法进行耳再造术时,即使发生了扩张皮瓣破溃、感染等并发症,经适当的积极治疗,可望获得良好的效果。
　　[关键词]皮肤扩张;并发症;耳廓再造
　　[中图分类号]R764.9[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)03-0410-04
　　
　　Infection and necrosis of expanded postauricular flaps during auricle reconstruction: effective management and risk factors
　　ZHANG Jin-guang,HE Le-ren,ZHUANG Hong-xing,JIANG Hai-yue,YANG Qing-hua
　　(Auricular Reconstructive Center,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveToanalysis the risk factors of the Infection and necrosis of expanded postauricular flaps during auricle reconstruction and to provide effective management strategies for complication in expanding postauricular flaps.MethodsData were gathered retrospectively for cases of partial necrosis and infection of expanding postauricular flaps from the 58 casesof patients undergoing auricular reconstruction after preliminary tissue expansion. Treatmentincluded the following:①auricular reconstruction with autologous costal cartilage framework immediately(28 cases); ②stretchingthe expanded postauricular flap and fixed in place after expander removal(15cases);③removal of the expander and reinsertion of a similar expander more than 6 months after the wound had healed(12cases);④continuing expansion after antibiotic treatment(3cases).ResultsEach method was applied to different types of cases. Most cases obtained a satisfactory contour and profile of the reconstructed auricle.ConclusionsSome individual and risks factors are involved in infection and necrosis of expanded postauricular flaps, which can be prevented and minimized.An optimal method can be chosen to treat every case of infection and partial necrosis of the expanded postauricular flap.
　　Key words: skin expansion;infection; auricle reconstruction
　　
　　全耳廓再造是一个困难而复杂的手术,全耳再造不仅需要良好的耳支架,还需要薄的血供可靠的皮肤覆盖,而耳后乳突部这一区域无毛发皮肤组织量不足,很难进行成功的全耳再造。应用皮肤扩张法耳廓再造解决了耳后无毛区皮肤不足的难题,使再造耳形态更加逼真。1992年1月～2009年12月间,我科对先天性小耳畸形及外伤性耳缺损患者采用耳后皮肤扩张法结合自体肋软骨雕刻耳支架移植进行耳廓再造,已完成七千多例,取得良好的效果。在皮肤扩张器广泛应用于耳廓再造过程中,由于许多原因扩张器并发症并不少见,笔者总结了2005年1月～2009年12月期间,共58例扩张皮瓣并发症(破溃25例,感染者17例,破溃伴感染16例),本文总结了我科的治疗经验,并提出预防措施。
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料:本组先天性小耳畸形共58例,男41例,女17例;年龄5～25岁,平均 9.6岁。残耳后皮下置入50ml特制肾形扩张器,注水量为60～80ml,扩张持续时间为15～61天,扩张进行过程中,均出现皮瓣破溃和/或感染(表1)。
　　1.2 耳廓再造术中对破溃感染的扩张皮瓣的处理方式
　　1.2.1 皮瓣舒平法:于扩张皮瓣后缘,切开皮肤至皮下浅筋膜层,取出扩张器,彻底清除脓性分泌物和炎性肉芽肿组织,去除破裂创口周围的坏死或感染的皮肤组织,用2%碘酊、70%酒精、0.9%生理盐水冲洗创面,6-0单丝尼龙线缝合破裂口。将扩张皮瓣整体向后上方尽可能牵拉,以展平扩张皮瓣,1-0丝线间断缝合固定于头皮下组织。扩张皮瓣与头皮创缘间皮肤间断缝合。3个月后手术掀起舒平的扩张皮瓣,肋软骨耳支架植入皮瓣与耳后筋膜间,进行耳廓再造。
　　1.2.2 延期重新行皮肤扩张术:取出扩张器后,皮瓣回复,6-0单丝缝合破溃皮肤及1-0丝线缝合发际内手术切口,半年后重新埋入扩张器行皮肤扩张术。
　　1.2.3即刻行耳廓再造:取出耳后扩张器,切除破溃处周围坏死皮肤,缝合切口,进行耳廓再造术。
　　1.2.4 全身加局部抗感染治疗,扩张皮瓣感染控制后,继续注水扩张耳后皮瓣,直至满足外耳再造所需容量。
　　
　　2结果
　　2.1笔者收集了58例残耳后扩张皮瓣破溃和/或感染的小耳畸形患者资料,根据扩张皮瓣发生破溃、感染的不同时期及皮瓣破溃、感染的严重度采取了不同的措施。这些病例中,修补破裂口后即刻自体肋软骨雕刻耳廓支架移植行耳廓再造28例;先行耳后扩张皮瓣舒平、3月后行自体肋软骨雕刻耳廓支架移植耳廓再造术的有15例;扩张器取出,待3个月后重新治疗12例;扩张皮瓣感染的,经抗感染治疗后,继续扩张皮瓣3例,手术顺利,术后再造耳均存活,形态良好。术后随访3个月～4年,患者对效果满意。
　　2.2典型病例,
　　2.2.1 患儿,男,7岁,因先天性左小耳畸形(如图1)入我院治疗。第一期手术,于左耳后置入一个50ml皮肤扩张器,一周后开始注水。间断注水约3周,注水总量约为70ml。养皮半个月(如图2)。因养皮期间,扩张皮瓣发热发红,出现3mm×3mm破溃,决定取出扩张器,舒平扩张皮瓣(如图3),延期行耳廓再造术。第三次手术是在3个月后,掀起被舒平的皮瓣,行肋软骨支架移植,耳廓再造术(如图4、5)。
　　2.2.2 患者,男,24岁,因先天性左小耳畸形(如图6)于2008年1月入我院治疗。患者面颈部、头皮内有大量散在的毛囊炎表现,第一期手术时,于左耳后置入一个50ml皮肤扩张器,一周后开始注水。术后2周出现2cm长的裂口(如图7),抽出部分扩张囊内生理盐水,无菌操作下缝合切口,并静脉输注抗生素,后伤口愈合,继续间断注水约2周,注水总量约为50ml。虽耳后皮肤扩张满意,表面皮肤仍有少量散在毛囊炎,局部外涂碘酒治疗(如图8)。第二次手术是在3个月后,行自体肋软骨支架移植,耳廓再造术(如图9)。
　　
　　4讨论
　　外耳再造所需的皮肤覆盖是外耳再造的基本条件之一。残耳后乳突区部位无毛皮肤面积有限,但皮肤薄、延展性好、色泽及质地与耳廓相似,且邻近术区,便于转移,是耳廓再造覆盖支架皮肤的首选供区。20世纪80年代中期与90年代宋儒耀、庄洪兴[4]采用的一期法耳再造术经济、省时,但有的耳廓形态臃肿、消肿慢,缺乏三维立体感,耳轮边缘带有毛发皮,需要脱毛处理,有时难以获得满意的效果。1984年Qneal RM[1]报道了用Radovan 扩张器扩张皮肤以修复外耳廓上2/3缺损。1990年,Sasaki GH[2]介绍了用皮肤扩张法加软骨支架修复创伤性耳缺损,取得了满意效果,减少了对毛发的影响。2000年,Hata Y[3]也认为扩张皮瓣耳再造法在颜色、质地、感觉上由于其他手术方法。1992年起,庄洪兴教授开始利用肾形扩张器扩张乳突区皮肤,不仅皮肤量增加,而且皮瓣血供更稳定、质地变薄,更有利于显示再造耳廓支架三维立体的结构,使耳再造的效果得到明显改善。庄洪兴[4]教授将宋儒耀教授的一期耳廓再造术式与皮肤软组织扩张术结合起来,并改进了扩张器,实施皮肤扩张、肋软骨支架雕刻移植、耳屏及耳甲腔成型等三期耳廓再造术,拓展了皮肤扩张术在耳廓再造中的应用。许多学者采取扩张皮瓣法进行外耳再造[5],但扩张耳后皮瓣的过程中,感染、坏死、血肿等并发症会威胁到外耳再造的成功与否。
　　4.1耳后皮肤质地薄,在皮肤扩张的过程中,皮瓣感染、部分坏死、破溃是主要的并发症。扩张皮瓣已发生了破溃和/或感染时,我们的治疗策略如下:
　　4.1.1 在扩张已接近满意或扩张完成以后,皮瓣出现了小面积的破溃,不妨碍皮瓣供血、局部皮肤不伴有明显的红肿热痛等感染症状时,可进行肋软骨支架植入的耳廓再造手术。术后用广谱抗生素预防感染。
　　4.1.2 皮瓣坏死、破溃出现在注水扩张早期,扩张的皮瓣无法满足手术需要,或皮瓣坏死面积过大,剩余皮肤不足以行耳廓再造时,或存在局部严重的感染不能有效控制时,或患者有吸烟酗酒史,局部皮瓣血运不佳,应尽早取出扩张器。待创口愈合3个月后再重新开始三期序列治疗。
　　4.1.3 对于皮肤扩张量已满足手术要求,但皮瓣存在破溃>2处,血液循环较差,或坏死、破溃位于皮瓣蒂部,严重威胁着皮瓣血供时,要暂时放弃行耳廓再造术,可先从扩张器内抽出适量的生理盐水,以减小扩张囊对扩张皮瓣的顶压,减慢扩张皮瓣的破溃速度。破溃伴有感染时,可在无菌操作下,从破口处注入抗菌素溶液(去甲万古霉素生理盐水)充分冲洗包膜腔。破溃处外用1%甲紫溶液和氯霉素粉,溃疡油绸覆盖,然后用无菌纱布棉花包扎。同时静脉输注广谱抗生素。如感染控制不理想,及时行扩张器取出术皮瓣舒平术。对于已被扩张的皮瓣,一旦中止扩张皮瓣将发生回缩,扩张皮瓣舒平法,最大限度地保留扩张而增加的皮肤,与未经扩张的皮肤相比,舒平后的皮肤质地变薄,皮肤量增加,更有利于形成耳廓的立体形态。延期的耳再造术在3个月后实施。虽然扩张皮瓣舒平的耳廓再造方法效果不如正常扩张的皮瓣,但也是一种有效的补救措施。
　　4.1.4 对于皮瓣感染治疗方法为抗感染,扩张囊冲洗。静脉输入抗菌素(去甲万古霉素),粉刺、疖肿处涂碘酊,清除脓栓,暂停注水扩张皮瓣,等待创口愈合。皮瓣大面积红肿、皮瓣下积脓时,可通过原手术切口造一小口,置入一细输液管,注入抗菌素进行闭式冲洗,然后持续负压引流。待炎症控制后再继续扩张或行耳廓再造术(如图10,11)。
　　4.2 预防策略:耳后皮肤局部缺血、干性坏死,结成硬痂,痂皮脱落皮肤破溃,扩张器外露。破溃还可以来源于局部血栓形成、扩张器折叠成角顶破皮肤及外伤。
　　早期皮瓣破溃的主要原因是皮瓣下的血肿。由于残耳周围血供丰富,故在皮下潜行分离形成皮瓣时常会遇到明显的出血,即使术中止血很彻底,并放置负压引流,也不能绝对避免术后发生血肿。常见在术后3～5日内皮瓣下明显积血,甚至积血量持续增加,使皮瓣所受张力越来越大,结果产生张力性水疱。水疱破溃、表皮脱落后局部形成结痂、可伴皮肤全层坏死,由于扩张后的皮瓣很薄,结痂脱落出现扩张器外露。故及时清除血肿,防止皮瓣张力过大尤为重要,且在注水开始时,尽量保持皮瓣下无积血残留,否则这些积血影响皮瓣正常的血液循环,降低皮瓣对扩张的耐受能力。我们通过注射壶及连接管所在的腔穴,用负压吸引的方法,抽出液化的血块,减少血肿对皮瓣的毒性作用。同时要注意:一期手术扩张腔穴制备时,局部浸润用麻醉药肾上腺浓度不要超过1/20万,以免反跳性出血;双极电凝止血过程中,注意术区局部降温,因为双极电凝头局部的高温,会引起皮瓣水疱,水疱破溃,导致不利后果。我们采取湿盐水纱布局部外用降温。制备埋植扩张器的腔穴时,在边缘止血时,尤其是扩张皮瓣上极处,过度使用双极电凝会炭化皮瓣基底局部组织,易损伤皮瓣,增加感染、皮瓣破溃的可能性。术后包扎也非常重要,扩张器表面的皮瓣非常薄,不适当的包扎会导致压疮,图12示耳后皮瓣下1/3受压变红。正确的包扎方法是:皮瓣表面覆以油沙,棉花、鱼纱棉垫多层敷料,然后绷带适当加压包扎(如图13)。既要有一定的压迫止血作用,又不能压力过度。
　　扩张器展开不充分是扩张不满意的一个主要原因,而且可以引起皮瓣破溃。扩张器成角是由于为扩张器预备的腔穴过小,扩张器因不能完全展平而边缘区折叠,折皱的两端形成尖角,尖角持续作用在皮瓣一点上,就会刺破皮肤。所以,术中皮瓣埋植腔穴设计应足够大,以使扩张器囊边缘能充分展平。我们使用的特制肾形扩张器,下部宽大,目的是充分扩张残耳下部无毛区,扩张皮瓣的下部受到的重力作用更明显,因此扩张区下部要分离得足够大。
　　另外,扩张器是半椭圆球形结构,在被扩张前扩张器外表面会有褶皱,应尽量用圆头剥离器展平,使扩张器囊接触皮瓣的一面平坦,以减少扩张时对皮瓣产生机械性压力。我们在选择扩张器时,采用薄壁的扩张器,薄壁扩张器质软,顺应性好,扩张囊展开顺利,也能减少并发症发生。我们采取定量扩张[6]的方法,耳后扩张器一般注水60～80ml,如过量扩张,扩张速度过快等也可导致扩张皮瓣表面发生破溃的机会就会增多[7-8]。如注水期间发现皮瓣较薄、血液循环较差时,应适当延长注水间期。
　　扩张皮肤破溃和/或感染是扩张法耳廓再造术中常见的并发症,给病人增加肉体和精神痛苦,额外的经济负担。虽然扩张皮瓣破溃、感染不是绝对能避免的,但一期手术技巧及术后处置措施往往与扩张皮瓣破溃、感染的发生率及预后有很大的关系。我们认为,因为经验不足、处置不当必然会大大增加并发症的发生。故研究扩张皮瓣破溃、感染的预防和治疗,及破溃皮瓣耳再造的有效方法具有十分重要的意义。总之,笔者认为:扩张器破溃、感染,经过及时有效的处置,不会对手术最终的效果造成太大影响[9]。
　　
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　　[收稿日期]2009-11-20 [修回日期]2010-02-23
　　编辑/张惠娟