固体硅胶假体隆鼻术的雕刻技巧:耳软骨假体隆鼻术恢复

　　[摘要]目的：根据国人鼻部解剖学的特点及每个人鼻部的差异性，探讨隆鼻术中假体的雕刻技巧，提高手术成功率。方法：对786例低鼻类就医者不同的鼻部特点采取针对性的硅胶假体雕刻方法，进行回顾性分析与评价。结果：786例中，771例满意(98.1％)，其余经再次修复均达满意效果。结论：根据鼻部解剖学的特点及个人鼻部差异对鼻假体进行针对性的雕刻是隆鼻术成功的关键。
　　[关键词]隆鼻术；硅胶假体；雕刻
　　[中图分类号]R622　[文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)07－0930－03
　　
　　东方人种的鼻缺陷有以下几个特征：①鼻根塌陷，缺乏凸起；②鼻梁低平，鼻背较宽；③鼻尖低矮，缺乏高度与上翘。所以，隆鼻术流行于东方，而隆鼻材料有多种：白体肋软骨、耳软骨、白体骨、自体筋膜、真皮、羟基磷灰石微粒人工骨、固体硅胶、液体硅胶、聚膨体四氟乙烯(ePTEF)、Medpore等。由于医用固体硅胶假体具有良好的生物相容性、稳定性和价格优势，至今仍是隆鼻术的主要假体材料。
　　鼻假体的雕刻是隆鼻术成败的关键。这就要求手术医生十分熟悉鼻部局部解剖学的特点，具有良好的审美观、抽象思维能力和扎实的雕刻技巧。笔者从近几年的隆鼻手术中得到深刻的体会，现总结如下。
　　
　　1　临床应用解剖基础
　　
　　鼻背的组织层次由浅入深为：皮肤、皮下脂肪、鼻背SMAS筋膜、筋膜下疏松层、骨膜及软骨膜、鼻骨及鼻外侧软骨等。在鼻背筋膜的深面有一薄层疏松结缔组织。因鼻背筋膜与骨膜之间无紧密连接，而成为一潜在间隙，也称之为鼻背筋膜后间隙。此间隙向上延续为帽状腱膜下间隙。鼻骨分为软骨部和骨性部。软骨部主要由左右各1块鼻外侧软骨组成。向上与鼻骨相连。骨性部由2块鼻骨、额骨鼻突和上颌骨鼻突共同构成。鼻骨小而薄，位于鼻背中央近鼻根部的中线两侧。鼻骨外侧为上颌骨鼻突，向上为额骨鼻突。在鼻背骨与骨之间，软骨与软骨之间。骨与软骨之间均为缝隙连接，其表面的骨膜较薄并伸入到缝隙连接中。因此鼻背的骨膜(软骨膜)是由几部分组成，而不是完整的一块。额骨鼻突位于鼻根部的上部，其骨膜较易掀起。但将整个鼻背的骨膜完整地掀起几乎是不可能的。韩国学者将鼻背分为软骨顶部和骨顶部，并且将鼻骨转变成鼻软骨的地方称为鼻礁石部位。此处鼻中隔软骨和鼻骨有重叠，西方人是3－15mm，平均6.77mm左右，韩国人是7.6mm。
　　
　　2　临床资料
　　
　　本组786例就医者，女性763例，男性23例。年龄18－42岁。典型鞍鼻358例，非典型鞍鼻428例；轻度驼峰鼻49例，轻度朝天鼻66例，轻度鹰钩鼻15例。786例中，771例满意(98.1％)，其余15例中，就医者自认为高度不够者5例，假体外露2例，假体歪斜4例，鼻背皮肤色泽改变3例，鼻尖红肿1例。无假体浮动及感染。
　　
　　3 手术方法
　　
　　画出鼻背部垂直正中线。鼻假体上端确定为两眉问连线的中点和两眼内眦连线的中点问连线的中点，即黄金点。鼻假体下端确定为将鼻尖向口唇方向轻推左右鼻孔下端连线与鼻背中线的交点处。标示出鼻礁石区域。雕刻好假体。用2％的利多卡因5ml加6滴1:1000的肾上腺素，进行鼻翼缘、鼻小柱、鼻背的局部浸润麻醉，鼻背麻醉紧贴鼻骨膜上，药液注入鼻背筋膜后间隙时，此间隙会被药液自动扩开。芹手按住鼻尖，一般从鼻小柱右内缘向右鼻孔内缘切开约0.8cm长的弧形切口，分离鼻尖及鼻小柱腔隙，分离鼻背，到鼻礁石部后紧贴骨膜表面剥离至黄金点略上方。检查整个分离腔隙无误后，压迫鼻部止血。将雕刻好的鼻假体由导引器引导下放入腔隙，用手按压，如外形美观，弧度自然流畅，且无偏斜、浮动、移动、皮肤紧绷等，缝合伤口。反之，继续调整，至到满意为止。
　　
　　4　结果
　　
　　随访3个月－5年。786例中771例均满意，其余15例中，自认为高度不够者5例，经美学教育沟通后满意；假体外露2例，鼻尖红肿1例，均为假体过长，取出假体，3个月后再置入；假体歪斜4例，为鼻骨偏斜，取出假体，反向雕刻后立即置入；鼻背皮肤色泽改变3例，为高度偏高，取出假体，修薄后立即置入。经以上处理后，鼻部外形自然满意。
　　
　　5　讨论
　　
　　隆鼻术中鼻假体腔隙的剥离相对简单，易掌握，而最重要也最难掌握的技术就是鼻假体的雕刻。所以，鼻假体的雕刻技术在隆鼻术中非常重要，总的原则是：①根据就医者的外鼻形态，设计出医患都认同的新的外鼻形态；②根据设计，描绘出新的外鼻形态与就医者外鼻原形态的差异，此为所需鼻假体的基本形态；其中已包括假体的长度、宽度、厚度，及各种角度和形态(腹侧面)；③根据就医者外鼻皮肤软组织的不同厚度，不同截面的梯度调整假体的形态。
　　
　　5．1　假体长、宽、高(厚)的确定：将假体置于鼻背上，根据就医者外鼻的长度、宽度、高度，从正面、侧面、上面、下面、斜面多角度对假体的长、宽、厚度作出判定。设计出医患都认同的新的外鼻形态。
　　5．1．1　确定长度：假体长度与受术者鼻长(黄金点至鼻尖距离)相等。对于典型鞍鼻、非典型鞍鼻、轻度朝天鼻、鼻长较长者，假体稍长于黄金点，反之则稍短于黄金点。“L”形假体的短臂长以不触及鼻前棘为宜，长、短臂转折处表面应圆滑。
　　5．1．2　宽度的确定：鼻根部的宽度一般不超过内眦问距的1/4，具体要根据受术者鼻背倾斜角度而定，即原鼻背倾斜角度大者选择略宽假体，反之略窄。
　　5．1．3　高度的确定：因个体差异较大，要根据就医者鼻背凹陷程度而定，标画出最需加高的位置以及最不需要加高的地方。男性的假体厚一些，平直些，女性薄一些，要有轻微弧度。对于鼻梁长者、面部宽者、典型鞍鼻、非典型鞍鼻、轻度朝天鼻、两内眦距离宽者、鼻尖低且组织厚者可以将假体保留厚一些。轻度驼峰鼻的鼻礁石部一定要将假体雕薄，鼻根部假体要厚，使假体完全骑跨贴附于鼻骨上。轻度鹰钩鼻的鼻头部位假体要厚。只有抬高鼻头，鹰钩外观才能相对改善，但有一些鹰钩鼻却不能只通过隆鼻完全改观。外鼻皮肤软组织的厚者假体可以允许稍宽稍厚，反之，则稍窄稍薄。
　　
　　5．2　假体的雕刻步骤为：先定长度，再定宽度，最后定厚度(即高度)。先粗雕再精雕，假体边缘修薄，反复将假体放于鼻背部对比观察修改。假体的雕刻还要考虑受术者的心理要求是否合理、鼻部条件是否允许以及预判术后鼻部与面部整体是否和谐自然。在设计画线时，注意鼻骨是否有轻度不对称。如有，一并标画清楚，术中便于反向雕刻。鼻礁石区域的标示可以准确的定位于假体腹侧的相应部位，提高假体雕刻的精确性。
　　5．2．1　假体腹侧的雕刻
　　5．2．1．1　在鼻礁石部即鼻中隔软骨和鼻骨有重叠的部分是鼻背平面最高点，可以观察和触摸到此处。有学者提出点处为“驼峰”样改变，此点不加以 雕刻，会导致假体呈“翘翘板”样特。轻度驼峰鼻的改变十分明显。解剖学也证实为：此处鼻中隔软骨和鼻骨有重叠，韩国人是7.6mm。中国人和韩国人同属黄色人种。所以，在假体腹侧的雕刻中，此处相对应的假体必须重点雕刻，要足够薄。因为此处是最不需要加高的地方。为了防止假体呈“翘翘板”样改变，必须多雕。这样鼻假体整体腹面和鼻部骨面均紧密贴合，侧面观能达到自然流畅的弧形。且有效的防止此处鼻背过高、假体滑动，避免鼻根空虚浮动或鼻尖发红甚至假体外露。另外，此处的假体两翼部分剪去，形成类似一“X”形，边缘雕刻平滑，与鼻礁石两侧边缘形成自然过渡。正面观由鼻根到鼻尖宽窄适宜，无突兀感及台阶感。
　　5．2．1．2　掌握假体腹侧骑跨角度的雕刻。实际上假体的腹侧骑跨角度主要取决于鼻部骨性部位的自身角度，其次是鼻礁石部的角度。假体腹侧角度与鼻部骨性部位角度及鼻礁石部角度要完全吻合。否则会出现假体浮动及台阶样改变。
　　5．2．1．3　鼻礁石部上段为骨性区域，下段为软骨区域，由于假体的骨性区对鼻外观的影响较大。所以假体的骨性区是雕刻的另一重点。鼻根部假体要保留稍厚一些，尤其是鞍鼻。假体鼻根末端逐渐削薄，与鼻骨过渡自然，贴合紧密。
　　5．2．2　假体鼻尖和鼻小柱的雕刻：对鼻尖的影响，主要是假体的长度、厚度、材质硬度及“L”形假体短臂的长短。“L”形假体短臂必须放手削细，置入后方能使鼻小柱美观灵巧，手感好，不至于过粗硬和从缝合口露出。“L”形假体的拐点即鼻尖点，一般无须雕刻，但要根据鼻尖的基础条件决定。鼻尖稍大者，鼻尖点雕刻小一些；鼻尖稍小者，鼻尖点不用雕刻。轻度朝天鼻的鼻小柱应稍长，配合“L”形假体长臂的加长，可以改善朝天鼻的外观，但不可过长，防止假体顶穿鼻头皮肤。轻度鹰钩鼻的鼻小柱要加长，有助于鹰钩外观的改善。如果鼻头需要加高的幅度大一些，且要防止假体顶穿鼻头皮肤，可以在硅胶假体的鼻尖点上缝制“真皮补片”或自体耳软骨。
　　5．2．3　假体背面的雕刻：固体硅胶鼻假体背面均很光滑，弧度也很不错，对女性就医者一般无须雕刻。对男性就医者根据情况将背部雕刻的笔直一些，或雕刻成微“驼峰”样外形。目前，鼻假体可挑选的余地很大，鼻假体背面宽窄的确定，最好通过选择假体来决定，一般情况不能轻易雕刻假体背面。
　　5．2．4　假体边缘的雕刻：“L”形假体长臂边缘要修薄，使其与鼻部浑然一体，过渡自然，避免台阶形成。“L”形假体短臂削细而对称。至于将假体剪成‘鱼刺”样倒钩状或钻出小孔期望防止假体下移，意义并不大。笔者认为对鼻根部的充分剥离和对假体鼻礁石部的有效雕刻能很好的防止假体下移。
　　总之，中国女性鼻外形多以鼻梁微陷，鼻尖微翘，纤细挺拔，曲线柔和为美，男性多以高挑挺拔，线条刚直为美。因此，我们雕刻鼻假体的总则是：深熟鼻部解剖，整体把握，真实自然，兼顾与周围器官的搭配，圆脸的鼻子不宜过高，长脸方脸配细长而高的鼻子，前额低者鼻根不宜过高，男性线条较直，女性线条较曲，要有弧形。掌握普遍化与个性化相结合的固体硅胶鼻假体雕刻技巧。