【干扰素联合利巴韦林治疗丙肝的观察与护理】丙肝干扰素联合利巴韦林白细胞减少

　　关键词：丙型肝炎 干扰素 利巴韦林 观察与护理 　　中图分类号：R473 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0117-03 　　
　　丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，80%的丙型肝炎病毒（HCV）感染者可发展成慢性肝炎，如果不治疗大多数患者在20年后可发展成肝硬化，少数可发展成肝癌（HCC），故丙型肝炎病毒是严重威胁人类健康的社会和公共卫生问题[1]，其治疗也成为非常紧迫的问题。目前公认的有效治疗方法是干扰素+利巴韦林联合抗病毒治疗。常用的干扰素有聚乙二醇（PEG）化干扰素α和普通干扰素（IFN）α。我科自2003年1月～2007年12月共收治丙肝38例，其中使用PEG-IFNα+利巴韦林联合治疗的12例，普通IFNα+利巴韦林联合治疗的26例。现将护理体会介绍如下。
　　
　　1 一般资料
　　
　　38例患者诊断符合2000年（西安）全国病毒性肝炎会议制定的诊断标准。其中男性21例，女性17例。年龄14～67岁。所有病例HCV-RNA，抗-HCV均阳性，ALT异常升高，在159～538 IU/L之间。治疗初期给予PEG-IFNα或普通IFNα加利巴韦林抗病毒治疗并同时使用保肝降酶药物，待ALT正常后停用保肝降酶药物。
　　
　　2 结果
　　
　　38例患者经上述治疗2～3月后肝功能ALT正常，病毒HCV-RNA阴转。但有5例年龄较大的患者因不能耐受药物副作用，未能完成规范的治疗而导致病情反复。
　　
　　3 不良反应
　　
　　3.1 干扰素的不良反应
　　PEG-IFNα和普通IFNα的不良反应基本相同。主要不良反应有流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。病人在治疗初期（注射IFN第一至三针），大多会有发热、周身疼痛、关节疼痛等流感样症状，其中多数患者能够耐受。嘱患者多饮水，注意休息，必要时服用一片扑热息痛其不适症状便可缓解。一般在注射第3～4针后，便不再出现上述症状。中远期治疗副作用主要有白细胞减少、脱发等，对症处理及停药后大都会逐渐恢复。新近有α－干扰素诱发重症肝炎的报道，因此肝损害明显、肝硬化失代偿期和重症肝炎患者不宜使用。
　　
　　3.2 利巴韦林的不良反应
　　利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。其他还有口干、轻度腹泻、便秘、红细胞白细胞及血红蛋白下降、乏力等症状，停药后可恢复正常。利巴韦林也能产生头痛、失眠、食欲减退、恶心、呕吐、腹绞痛、胃肠道出血、血清胆红素增加等不良反应，如长期大量使用，还可导致心脏损害及骨髓抑制。本组38例患者发生的不良反应为：流感样症候群32例，骨髓抑制 30例，食欲减退 14例，脱发 12例，体重减轻10例，甲状腺疾病 4例，腹泻 4例。
　　
　　4 观察与护理
　　
　　4.1 心理护理
　　丙肝患者一般是由于手术或输血而感染的，故患者大多有愤世嫉俗、怨天尤人的心理；再加上慢性丙肝病程长、预后不理想，对本治疗方案的疗效及不良反应认识不全面，往往存在自卑、恐惧心理；再加上长期用药花费大，精神压力大，患者思想负担重，情绪低落，加之使用干扰素导致神经系统不良反应的发生率较高[2]，会出现失眠、烦躁、焦虑，甚至抑郁，最终因不能耐受而被迫终止治疗，导致疗效不佳。因此护理人员应关心体贴患者，主动与之沟通，建立良好的护患关系，取得患者的信任。列举治疗效果好的例子，使其增强信心，看到希望，并树立战胜疾病的信心。同时，还应在患者用药前及使用中根据患者的个体差异性做好用药指导，详细解释干扰素及利巴韦林的疗效及可能产生的不良副反应，解除患者的恐惧心理。主动倾听患者的不适主诉，及时做好心理疏导，建立信任的护患关系，使患者建立战胜疾病的信心。
　　
　　4.2 饮食护理
　　合理饮食是慢性肝炎患者在生活中必须注意的环节。肝炎患者宜进食清淡、易消化、富含多种维生素的饮食，适当增加蛋白质的摄入，并以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋，瘦猪肉、鱼等。忌辛辣、刺激等食物，如浓茶、咖啡、烟酒等。
　　
　　4.3 对症护理
　　4.3.1 流感样症状 通常流感样症状发生率最高，本组患者也是如此。而发热是干扰素治疗早期的常见不良反应。患者往往感到头晕、头痛、全身酸软无力，体温过高。用药前后应做好体温的监测，并向患者解释出现发热或肌肉酸痛等症状属于常见副反应，一般无须特殊处理可缓解。鼓励其多饮水，卧床休息，也可在用药前3～4小时口服解热镇痛药，或在睡前注射以减轻不良反应。如果体温高于39℃，应q4h测量体温，并遵医嘱予以适当的降温措施，密切观察体温变化，作好记录。一般在注射3～4针后，便不再出现上述症状。
　　4.3.2 骨髓抑制 定期监测血常规，尤其注意红细胞、血红蛋白、网织红细胞计数及白细胞和血小板等各项指标。当WBC低于3.0×10 9 /L或血小板低于7.0×109 /L者应谨慎。多数经对症处理及抗病毒药物适当减量，可恢复正常或恢复至治疗前水平[4]。当白细胞下降明显时，应予以粒聚细胞集落刺激因子如瑞白等升白细胞治疗。并告知患者注意个人卫生，避免去人多的公共场所，预防呼吸道感染。当Hb降至≤100g/L时应将利巴韦林减量；Hb≤80g/L时应停用。肾功能不全患者使用利巴韦林可引起严重溶血，故禁用。
　　4.3.3 食欲减退、腹泻 告知患者应在饭后服药；食欲低下也应主动进食，平时注重饭菜的色香味，营造良好的进餐环境；重者可给予消化酶、胃动力药及VitB 1 、VitB 6 等辅助药物治疗；部分患者服用利巴韦林后可引起腹痛、腹泻，嘱患者少进含纤维素多的事物，以免加重腹泻，严重者宜暂时停服。
　　4.3.4 脱发 部分患者可出现明显的脱发症状。男性病人尚可接受这种情况，女性病人则比较敏感。应耐心向患者解释，告知这种脱发有别于其他化疗，不会造成全秃，停药后毛发会恢复如初，以减轻患者的心理负担。
　　4.3.5 体重减轻 告知患者这是治疗的常见反应，停药可恢复，一般患者都能接受。
　　4.3.6 内分泌、代谢系统反应 应在用药前及用药过程中化验检查游离T 3 、T 4 、TSH、血糖及尿糖的变化，出现异常者应停药观察。
　　4.3.7 其他 ①心血管系统反应： 严密观察心率、血压及心电图的改变。平时对患者的任何主诉均应引起重视，如患者主诉胸闷、心悸、心率增快等，应及时汇报医生并处理。②精神反应：有癫痫和精神病史或精神病家族史者禁用，对所有有抑郁症征象的病人进行监测，严重时须停药，给予精神干预，及时疏导。③肾脏损害反应：在用药前及用药过程中密切注意尿常规及肾功能变化，及早调整治疗方案，保护肾脏治疗或停药。④皮肤反应：皮肤瘙痒及皮疹者可给予抗过敏药物治疗。⑤肝功能异常：使用本治疗期间可能出现一过性的ALT升高。在治疗期间应定期检查肝功能，总胆红素超过50μmol/L，转氨酶升高持续不下时，应暂停，并给予相应保肝退黄，降酶等治疗。应做好解释以消除患者顾虑，使患者积极配合治疗。⑥因利巴韦林有致畸作用，故孕妇忌用。
　　4.3.8 特殊病例的护理 抗病毒治疗因持续时间长，副反应较大，导致有些患者不能耐受坚持。如肌注时间要长达一年，有些患者会在臀部注射部位出现硬结、红肿、从而增加注射时的痛苦。我们采取更换注射部位、热敷及用新鲜的土豆切成薄片局部外敷等方法，使局部硬肿很快消除，有效地减轻了患者的痛苦。另外，女性患者可能由于性别关系，对利巴韦林比较敏感，主诉也较多，容易受暗示。针对这些特点，我们采取了专门的护理方法：①平时加强与他们的沟通，经常和她们聊天，告知一些关于本病的常识及干扰素和利巴韦林的有关药理和不良副反应，使其做到心中有数。②告诉患者如有不适应及时反映，以便及时作出处理。如有一位女性患者主诉服用利巴韦林后出现胃肠道不适、失眠，因而不愿意再服用。我们一方面告知这是药物的常见不良反应；另一方面积极为其解除痛苦。如针对失眠，我们努力为其营造宁静、舒适的睡眠环境，嘱其睡前不宜喝浓茶及刺激性饮料，不宜情绪激动，必要时可适当服用助睡眠药物。另针对胃肠道不适，我们让她每次餐后服药以减少药物对胃肠道的刺激，必要时加用保护胃黏膜的药物。解决了上述问题，这位患者对治疗的医从性明显提高，顺利完成了治疗的全过程。
　　4.3.9 出院宣教 干扰素联合利巴韦林治疗至少需要半年至一年的时间，患者出院前应做好用药指导，告知治疗的重要性，切勿轻易自行停药。如出现不良反应而不能耐受时应及时就诊。如患者出院后自行注射干扰素治疗，应指导其正确的注射方法，包括注射部位的选择、消毒方法等。此外，要嘱其定期随访复查。出院后定期进行电话回访，及时进行咨询和健康指导。
　　
　　5 小结
　　
　　慢性丙肝患者抗病毒治疗时间较长，不良反应较多，治疗费用也相对较贵，有部分患者不能坚持。流感样症状和骨髓抑制发生率较高，我们针对这两种不良反应专门制定了相应的护理措施，有效地减轻了患者的痛苦。另外，慢性丙肝病程长，患者需要经常和医护人员打交道，护士可以利用这一点，与患者建立良好的护患关系；因人而宜地做好心理护理；给予精心护理和合理的健康知识宣教；及时帮助解决困难；从而使患者以良好的心态积极接受治疗，有效提高患者治疗的医从性，帮助他们战胜疾病尽早恢复健康。本组38例患者中除有5例因不能耐受不良反应而中途停药，其余均能坚持完成全程治疗，取得了满意的疗效。
　　
　　参考文献
　　[1] 丙型肝炎防治指南[J].中华肝脏病杂志，2004，4，194～197.
　　[2] 段燕莉.INF干扰素治疗病毒性肝炎不良反应分析[J]. 黑龙江医学 2005，4(29)：34～36.