糖尿病及代谢综合征的防治20题下 糖尿病是代谢综合征的一部分表现

　　体质指数和腰围的监测 　　糖尿病患者要每月监测体重的变化,计算体质指数的变化,每6个月监测其腰围的变化。体质指数(BMI)=体重(Kg)/身高(m)2 BMI=18.5～23.9Kg/m2为正常,BMI≥24Kg/m2为超重,BMI≥28Kg/m2为肥胖,腰臀比(WHR)=腰围/臀围,WHR(男)≥0.9为肥胖,WHR(女)≥0.85为肥胖。
　　
　　糖尿病慢性并发症情况的监测
　　(1)监测心血管病变。糖尿病患者应6～12个月做一次超声心动检查,每个月做1～2次心电图检查。
　　 (2)监测视网膜病变。糖尿病患者每6～12个月做一次眼底镜检查。
　　 (3)监测肾脏病变。糖尿病患者每3～6个月做一次24小时尿蛋白、微量白蛋白尿定量检查,每6～12个月做一次肾功能检查。
　　(3)监测足部病变。糖尿病患者应随时检查足部病变,即足部动脉搏动、皮肤颜色、有无裂伤、血泡、有无水肿、感觉及运动功能等,每6～12个月做一次下肢血管多普勒检查。
　　(4)其他指标的监测。除上述必要的检查外,糖尿病患者还需每月做一次尿常规检查,血糖>13.9毫摩尔/升时需测尿酮体;进行血浆纤维蛋白原检查,高纤维蛋白原血症可导致栓塞性疾病明显增加,如心肌梗死、脑栓塞、下肢动脉栓塞等;进行血清尿酸检测,因为高尿酸血症,可导致痛风,并进一步导致痛风石存留于关节形成痛风性关节畸形,存留于肾脏造成肾功能不全。此外,高尿酸血症也可直接导致心血管疾病的发生发展。糖尿病患者每6～12个月做一次颈动脉血管多普勒、血常规和肝功能检查也是十分必要的。
　　
　　糖尿病的饮食治疗
　　公元前460年,被称为“西方医学之父”的希腊医生希波克拉底曾经说:“如果我们能够给每个人以正确数量的营养和运动,不太多也不太少,那么我们就找到了最安全的健康之道。”饮食治疗是糖尿病预防、治疗和自我管理教育中的组成部分,是糖尿病各个阶段不可缺少的治疗措施。
　　要控制总热量的摄入,合理均衡地吸收各种营养物质。糖尿病患者每日热量摄入的分配应该是: 碳水化合物55%～60%,蛋白质15%,脂肪25%～30%。糖尿病肾病患者,24小时尿蛋白大于1克时,蛋白摄入量应在上述基础上减少20%。
　　糖尿病患者应限酒戒烟,饮酒量不得超过1～2份标准量/日。一份标准量约含10克酒精,约等于啤酒285毫升,清淡啤酒375毫升,红酒100毫升,白酒30毫升。酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖。戒烟是生活方式干预的重要内容之一。
　　饮食治疗中糖尿病患者常常会感到饥饿。应该说饥饿是糖尿病的一种症状,病情改善后饥饿感会随之减轻。进食量明显减少后,胃肠道总感饥肠辘辘,但适应一段时间后会有所好转。可以多吃低热量、高容积的食品,如各种蔬菜;可以少量多餐,将正餐的主食分出1/4的量作为加餐;可以多选用粗杂粮代替精细粮,增加饱腹感;也可以将口味变清淡,这样会降低食欲。
　　
　　饮食治疗的误区
　　我们来讨论四个问题
　　(1) 单纯控制主食即可,肉食可以随便吃吗?
　　我们认为糖尿病饮食首先是平衡膳食,各种营养素之间需保持一定的比例,肉食品所含的脂肪和蛋白质同样也能升高血糖水平,若碳水化合物不按照50%～60%的比例摄入,将可能导致脂肪的过度分解,出现酮症,甚至发生酸中毒。糖尿病患者的主食量一般不宜少于150～200克。
　　(2) 糖尿病专用食品可随便吃吗?
　　我们认为所谓糖尿病食品或无糖食品,只是不含蔗糖而已,并没有改变食品本身的性质,其蛋白质、脂肪、淀粉的含量与普通食品没有区别,所以对于糖尿病患者而言仍有升高血糖的可能。
　　(3) 咸味食品或含甜味剂食品不必控制摄入量吗?
　　我们认为糖尿病患者应减少盐的摄入,限制摄入含盐量高的食物。摄盐量应限制在 每天6克以内。喜甜食者可以应用代糖食品或甜味剂,但这类食品并非完全没有热量,只是相对于同样的甜度热量较低而已。甜味剂可以分为无热量型,如阿司巴甜和糖精;有热量型,如果糖、山梨醇、甘露醇和木糖醇等。
　　(4) 水果绝对不能吃吗?
　　我们认为患者可以选择水果,但必须掌握时机和数量。血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在180mg/dl以下,糖化血红蛋白在7.5%以下)可以选用水果。应将水果的热量计入每日总热能之内,选用时减去相应的碳水化合物的量,吃水果最好在两餐之间做加餐用,既不使血糖太高,又能防止低血糖发生。水果中的西瓜、苹果、梨、桔子等含糖量相对较低;而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果等含糖量相对较高。
　　有人认为只要严格控制饮食,吃点零食充饥没关系;有人认为只要加大降糖药物的剂量就可多吃食物;有人认为采用胰岛素治疗后饮食就不需要再控制;有人认为不需要限制植物油摄入;有人认为只吃粗粮不吃细粮就可以放开吃;有人用尿糖试纸是否变色来评价食物是否含糖;有人认为食山楂可以降糖;有人认为不吃糖但可以多吃些蜂蜜,这些都是糖尿病患者的饮食误区。
　　体育锻炼是糖尿病治疗中非常重要的组成部分。运动强度决定了效果, 强度过低只能起到安慰作用但可改善主观感觉,但应避免强度过大的运动。
　　糖尿病患者进行运动治疗时应注意以下事项:要有规律;强度要由低开始;如果进行激烈的长时间运动,应监测血糖;要注意调整胰岛素和口服降糖药用量;如果运动前血糖较低,应先加餐;进餐后1～3小时内进行运动;运动减体重应缓慢进行,每周减重要少于400克;选择适合自己的运动;避免高强度运动;高血压患者不要举重屏气;周围血管病变患者走路运动应按照走-休息-走的方式间歇进行;视网膜病变患者不要举重和潜水、头不低于腰部;周围神经病变患者应避免过度伸展和负重;运动会引起食欲增加,消化功能增强,应注意饮食控制。
　　1型糖尿病患者应首先进行饮食加胰岛素治疗,待血糖控制稳定后再开始运动疗法;每次运动时尽量避开胰岛素作用高峰期;胰岛素注射部位不要选择进行运动的肢体,以免胰岛素吸收过快;注意监测血糖;运动量较大时需额外补充食物。
　　以下情况的糖尿病患者不适宜运动,如各种急性感染期的病人;心功能不全、严重心律失常及活动后加重的病人;严重糖尿病肾病的病人;糖尿病足的病人;严重的眼底病变的病人;新近发生血栓病的病人;血糖未得到较好控制(血糖>16.8毫摩尔/升) 的病人;酮症或酮症酸中毒的病人等。
　　
　　糖尿病患者的药物治疗
　　口服降糖药物根据作用机制的不同,可以分为促进胰岛素分泌的药物(磺脲类药物、格列奈类药物)、促进胰岛素作用的药物(双胍类药物、噻唑烷二酮类药物)和减少葡萄糖肠道内吸收速度的药物(α-糖苷酶抑制剂)。
　　1. 磺脲类药物降糖作用最强,包括:格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齐特和格列喹酮等,磺脲类药物使用不当可导致低血糖,尤以老年患者和肝、肾功能不全者为著。肾功能不全者,在磺脲类药物中可以选择格列喹酮,但磺脲类药物可增加体重,不利于糖尿病的控制。
　　2. 格列奈类药物包括:瑞格列奈、那格列奈,其控制血糖的能力较强,其控制餐后血糖作用强于空腹血糖,肾功能不全者可以选择瑞格列奈。此类药物副作用相对较少,低血糖发生率较磺脲类药物相对较低。
　　3. 双胍类药物是盐酸二甲双胍,2006年美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究学会联合发布的2型糖尿病治疗指南中,首次提出,2型糖尿病一经确诊就需用二甲双胍。其可通过减少肝糖输出,降低空腹血糖,同时可改善胰岛素抵抗,降低甘油三酯及胆固醇,提高纤维蛋白溶解作用,协助降血压,减轻体重,单用二甲双胍不会发生低血糖。二甲双胍主要以原型由肾脏排出,本身并不损伤肾脏,肝肾功能不全者慎用是因为这部分患者由于药物排泄障碍,容易增加乳酸酸中毒的危险。尽管二甲双胍的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒,但发生率极低。
　　4. 噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂)主要包括:马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮。其降糖作用相对较弱,但维持血糖控制的时间比其他口服降糖药物更长,还可以防止或延缓糖尿病的进展,单用噻唑烷二酮类药物不产生低血糖。但此类药物有增加水钠潴留的副作用,心功能不全者禁用。此外,其还可增加骨折发生的风险。在服用噻唑烷二酮类药物前和过程中应严密监测肝功能,如果伴有活动性肝病或转氨酶增高超过正常值上限2.5倍者应禁用。
　　5. α-葡萄糖苷酶抑制剂主要包括:阿卡波糖、伏格列波糖,尤其适用于以碳水化合物为主要食物的国人,对餐后血糖控制明显,不增加体重,单用不发生低血糖。若和胰岛素或磺脲类、格列奈类药物合用时,出现低血糖应用葡萄糖、蜂蜜或牛奶救治。此外,有明显胃肠功能紊乱者禁用此类药物。
　　
　　糖尿病患者胰岛素治疗
　　糖尿病患者因为肌体无法分泌足够的基础胰岛素或餐时胰岛素,所以采取胰岛素治疗就是补充这些不足。
　　(1)胰岛素使用适应证
　　1型糖尿病患者;诊断之初血糖很高的糖尿病患者;出现严重的急、慢性并发症或应激状态的糖尿病患者; 新诊断的难以与1型糖尿病鉴别的消瘦的糖尿病患者;在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降者;妊娠期糖尿病患者;继发性糖尿病和特异性糖尿病患者;合并其他一些严重疾病,如冠心病、脑血管病、血液病、肝病、胶原病等病症的糖尿病患者。
　　(2)目前常用的胰岛素制剂
　　A.基础胰岛素:中效人胰岛素,如诺和灵N。
　　长效胰岛素类似物,如来得时(甘精胰岛素)。
　　B.餐时胰岛素:短效人胰岛素,如诺和灵R。
　　超短效胰岛素类似物,如诺和锐。
　　C.为了减少胰岛素的注射次数,减轻病人痛苦,医药企业研发了预混制剂,如诺和灵30R【30%诺和灵R、70%诺和灵N的混合制剂】、50R【50%诺和灵R、50%诺和灵N的混合制剂】和诺和锐30【30%诺和锐、70%诺和灵N的混合制剂】等。
　　
　　(3)2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后可考虑重新恢复口服药治疗指证
　　空腹及餐后血糖均达满意控制水平;全日胰岛素总量已减少到30u以下;空腹血浆C肽>0.4毫摩尔/升;餐后血浆C肽>0.8～1.0毫摩尔/升;因感染、手术、外伤、妊娠等应激已消除。
　　(4)胰岛素治疗的不良反应
　　胰岛素治疗的不良反应有低血糖反应;水肿(4～6周)反应;眼屈光不正、体重增加、皮下脂肪萎缩或肥大及过敏反应等。
　　
　　胰岛素治疗的答疑
　　(1) 胰岛素注射会成瘾吗? 初发的糖尿病患者在接受短时间的胰岛素治疗后,可以使β细胞得到有效的休息,进而恢复β细胞的功能,诱导出蜜月期。所谓糖尿病“蜜月期”是指新诊断的2型糖尿病患者血糖较高时应用胰岛素治疗纠正血糖后,血糖水平可在停药后较长时间内保持平稳的这段时间。
　　(2) 胰岛素注射很痛、很不方便吗?胰岛素注射装置现已有很大改善,各种笔式装置方便、准确,注射针头最短只有5毫米,极大地减轻了患者注射时的痛苦,一些无创性注射装置也正在积极研发,并有部分开始投放市场。
　　(3) 2型糖尿病患者不能用胰岛素吗?除前述胰岛素适应证外,2型糖尿病患者随着病程的延长,β细胞功能进行性衰竭,后期可类似于1型糖尿病患者的β细胞功能,亦需要长期胰岛素替代治疗。
　　(4) 预防糖尿病的并发症能单纯依靠胰岛素吗?胰岛素的应用主要是利于血糖的控制,糖尿病慢性并发症的发生发展不仅与血糖有关,也与血压、血脂等诸多因素相关,单纯依靠注射胰岛素来预防并发症是不全面的。
　　
　　糖尿病治疗的新步伐
　　A) DeFronzo教授推荐的2型糖尿病治疗模式: 对于早期,新诊断为2型糖尿病及糖耐量异常的患者,可在生活方式干预的同时应用三联治疗,尽快使患者糖化血红蛋白达到正常(