急性心肌梗死急诊PCI术的全程护理:心肌梗死急诊处理流程

　　【摘要】目的探讨全程护理干预措施对急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后康复的影响。方法选择2006年10月～2008年7月中行直接PCI治疗的AMI患者112例，通过对患者术前、术中、术后的护理，观察患者临床症状及临床预后的改善情况。结果112例患者均成功完成PCI治疗，血管开通率为100％，其中1次性植入1个支架75例，2个支架32例，3个支架5例。术中过程顺利、术后无穿刺点血肿及肢体功能障碍等严重并发症发生。结论全程介入护理在对AMI患者进行急诊PCI的治疗中起着重要作用。能明显促进患者疾病的康复，提高患者日常生活活动能力和改善心理状态。
　　【关键词急性心肌梗死；急诊PCI术；护理
　　【中图分类号】R472.2 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515(2010)2-072-03
　　
　　急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coro，nary intervention，PCI)已成为再灌注抢救治疗急性心肌梗死facute myocardial infarction，AMI)的重要方法。它可以更早、更完全的开通梗死相关血管，使梗死心肌得到再灌注，使心梗病人更快缓解症状，稳定病情。改善预后。为了探讨出一套与急诊PCI相适应的AMI患者PCI手术前后护理方法，提高AMI疗效，对我院于2006年10月-2008年7月112例AMI患者行急诊PCI术前后护理做一总结。
　　
　　1 临床资料
　　
　　共112例，男68例，女44例，年龄34～82岁，均于胸痛发作12小时内人院。根椐临床症状、心电图及心肌酶确诊为AMI。其中前壁(前间壁、前壁、广泛前壁)63例，合并高侧壁8例，合并下壁6例；下壁49例，其中合并右室及正后壁20例。其中1次性植入1个支架75例，2个支架32例，3个支架5例。
　　
　　2　护理
　　
　　2.1　术前护理急诊PCI术突出一个急字，指南要求入院至球囊扩张时间在90分钟以内，护士必须争分夺秒做好各项术前准备工作。①立即吸氧、心电监护、建立静脉通道。做好血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心电图检查，充分掌握患者术前基本情况，最大限度防止术中、术后出现出血过多、严重心律失常、造影剂肾病等并发症的发生。②嚼服阿斯匹林300mg和口服氯吡格雷600mg。充分抗血小板，防止支架内血栓形成。常规碘过敏试验及双侧腹股沟与会阴部皮肤准备。③术前给予异丙嗪25mg肌注，兼有镇静和抗过敏作用。由于发病急、病情重、疼痛持续不缓解、对疾病和介入诊疗知识的缺乏等，患者及家属多表现极度恐惧和焦虑。护士要做好患者的心理护理，并配合医生向家属解释急诊PCI的迫切性、必要性，介绍手术方法并指导术中及术后的注意事项。积极取得患者及家属的配合，消除不良心理因素。
　　2.2　术中护理迅速建立两条静脉通道，密切配合医生进行介入治疗，严密观察血压、心率及全身情况。各种抢救药物、仪器、介入器材应处于完好、充足、备用状态。重点关注：①心电示波的监测。AMI患者容易发生不同类型的心律失常，前壁心肌梗死易合并室性心律失常，下壁心肌梗死易合并缓慢型心律失常，而医生术中导管、导丝的操作亦可诱发心律失常，如室早、短阵室速，甚至室颤。在PCI术中护士应严密观察患者心电示波的变化，注意识别恶性心律失常，并积极配合处理。常规做好如下准备：(1)除颤器、临时起搏器处于备用状态。(2)阿托品0.5mg、利多卡因50mg、多巴胺10mg抽入注射器备用，护理人员应掌握抢救时机，给予患者及时救治。②血流动力学的监测。急性心肌梗死发作时，广泛的室壁缺血和坏死可造成节段性室壁收缩和舒张障碍，部分患者还会出现频繁呕吐和疼痛、出汗等导致血容量不足，这些均会产生血流动力学不稳定…。此外，心律失常和右室梗死也是血流动力学不稳定的常见原因。术中护士应加强对血流动力学的监测，以及早识别并配合处理严重低血压状态，急性左心衰等情况，以维护血流动力学稳定。③压力变化的监测。PCI手术时导管可能引起冠脉开口嵌顿，造成压力下降，甚至诱发室颤，而导管误入心室压力会升高，诱发室性心律失常，当发现压力曲线不正常时，应及时提醒术者。动脉压力图形改变常在严重心律失常之前出现，因此，密切观察压力变化并及时处理，可避免严重心律失常的发生。肝素的应用。PCI术中患者处于全身肝素化状态，根据体重静注肝素100U／kg，以后每小时追加肝素1000U，并准确记录肝素的用药时间，严密观察患者有无出血倾向。
　　2.3　术后护理
　　2.3.1　心理护理。向患者及家属解释PCI术后住监护室继续治疗与观察的重要性，并说明PCI术后饮食、大小便等注意事项。嘱患者多喝水，使尿量在2h内达到800ml为宜，促进短时间内排除造影剂，但避免加重心脏负荷。饮食以清淡易消化为主，避免粗糙、较硬、过热食物，保持大便通畅。嘱患者平卧位休息，并协助其做好生活护理。尽可能让患者在术后监护期间感觉安全、亲切，减轻其焦虑和紧张情绪，从而避免因交感神经兴奋而引起心率加快，诱发冠状动脉痉挛。
　　2.3.2　严密心电监护、血压监护，观察有无心绞痛复发。急性支架内血栓大多发生在术后24h内，术后应严密观察心电监护的变化，有无胸痛、胸闷、出汗等症状，一旦出现上述症状及ST-T波的改变，应立即通知医生及时行心电图检查。如考虑为急性血栓形成，血管再次堵塞，应做好溶栓等准备工作，必要时准备再次PCI术或冠状动脉旁路移植术。术后持续心电监护72小时，严密观察有无频发早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等，有无T波及sT段等心肌缺血的改变。
　　2.3.3　动脉穿刺处出血的预防和护理。①定时查看股动脉穿刺点是否渗血、血肿及足背动脉搏动情况。术后3-4小时，测定ACT，如ACT 的报道有着一致性。具体方法：①血管活性药物从小剂量开始，24小时保持两条静脉通路，及时补充血容量，必要时应用强心升压药。②严密监测血压、心率、尿量、观察有无穿刺处出血，每小时测血压1次，平稳后改2小时1次，必要时每15-30min监测1次③对于高血压、心功能不佳患者，应对照基础血压及脉压，综合分析，准确判断早期低血压。一般认为，术后4小时最易发生低血压，不明原因的低血压，排除血容量不足，如心电图无变化，应注意有无冠状动脉破裂或穿孔，腹膜后出血，穿刺部位内出血等情况。
　　2.3.5　安置临时起搏器患者的护理嘱病人下肢制动直至拔除临时起搏器，定时观察双下肢皮温皮色及足背动脉搏动情况。注意起搏器感知及起搏信号。及心电示波是否为起搏心律，是否有因起搏器误感知引起的室性异位搏动，及时与医生联系，保证起搏器顺利工作。
　　2.3.6　安置主动脉球囊反搏(IABP)患者的护理。①术后嘱患者绝对卧床，留置导管的肢体适当制动，保持功能位，抬高15°，防止过度弯曲目。尽量采取仰卧位，床头抬高小于30°，翻身及整理床单时防止导管打折、脱出、受压、移位。为保持导管通畅，压力稳定，预防血栓，要经常检查调好的零点位置，禁止随意改动，每24小时进行1次重新调零，每小时用肝素盐水冲管1次，每12小时于腹部皮下注射低分子肝素钙6150U，使血液肝素化。观察导管连接处有无血液。避免形成血栓。②保证心电监护稳定，正确选择电极片粘贴部位，并牢固固定，选择一个R波向上的最佳导联，以便触发IABP球囊充盈的周期，同时密切观察心律、心率的变化。当心率大于150次，分或小于50次，分时，球囊反搏无效，或QRS波波幅