大肠癌并存糖尿病25例围手术期处理_糖尿病不能吃什么食物

　　【摘要】 目的 探讨并存糖尿病的大肠癌病人围手术期处理。 方法 对自2007年12月~2009年12月收治的25例并存糖尿病大肠癌病人做回顾性分析。本组25例大肠癌病例中,男15例,女10例,年龄45岁~81岁。限期手术23例,急诊手术2例。术后住院日期15天~31天,平均19天。大肠癌种类及手术方式 直肠癌15例,乙状结肠癌5例,升结肠癌3例,降结肠癌2例。手术方式:直肠癌行Dixon术11例,行Miles术3例,乙状结肠双腔造口术1例;5例乙状结肠癌行根治性乙状结肠切除术;3例升结肠癌行根治行右伴结肠切除术;降结肠癌行根治行左半结肠切除术1例,左半结肠切除横结肠造口术1例。入院时病人空腹血糖8.22 mmol/L~23mmol/L10例,其中尿糖(4+)6例,尿酮体(2+)4例。结果 限期手术23例,空腹血糖控制在6.74 mmol/L~8.22mmol/L之间,尿糖控制在(+)以下,尿中无酮体时行手术。急症手术血糖控制在11.1mmol/L以下,尿中无酮体时手术。本组病人术后切口裂开3例,切口感染2例,吻合口瘘1例,骶前积液感染3例,均经积极处理痊愈。结论 大肠癌病人并存糖尿病只要正确处理可以安全度过围手术期。
　　【关键词】 大肠癌 糖尿病围手术期
　　
　　糖尿病是外科手术危险因素之一,可大大增加手术的风险以及术后并发症和死亡率。我们自2007年12月~2009年12月,共收治大肠癌并存糖尿病病人25例,经处理均安全度过围手术期,现总结如下。
　　1 临床资料
　　本组25例大肠癌病例中,男15例,女10例,年龄45岁~81岁。限期手术23例,急诊手术2例。术后住院日期15天~31天,平均19天。大肠癌种类:直肠癌15例,乙状结肠癌5例,升结肠癌3例,降结肠癌2例。手术方式:直肠癌行Dixon术11例,行Miles术3例,乙状结肠双腔造口术1例;5例乙状结肠癌行根治性乙状结肠切除术;3例升结肠癌行根治行右伴结肠切除术;降结肠癌行根治行左半结肠切除术1例,左半结肠切除横结肠造口术1例。入院时病人空腹血糖8.22 mmol/L~23mmol/L10例,其中尿糖(4+)6例,尿酮体(2+)4例。
　　2 治疗结果
　　限期手术23例,空腹血糖控制在6.74 mmol/L~8.22mmol/L之间,尿糖控制在(+)以下,尿中无酮体时行手术。急症手术血糖控制在11.1mmol/L以下,尿中无酮体时手术。本组病人术后切口裂开3例,切口感染2例,吻合口瘘1例,骶前积液感染3例,均经积极处理痊愈。
　　3 讨论
　　糖尿病是一种全身代谢性疾病,手术创伤及麻醉增加了糖代谢负荷,加重血糖的波动,创伤及修复致能量消耗增多及应激时代谢率的增加使糖尿病患者易致能量不足,发生低血糖和酮症的风险增加。反之,糖尿病患者长期的高血糖对组织营养、修复及免疫功能有负面的影响,糖尿病患者的慢性血管病变使机体在应激及血糖波动时易发生脏器功能不全,增加手术的并发症和死亡率,此情况突出表现于年老病程长血糖控制不佳者[1] 。因此,围手术期将血糖控制于一定范围,既可以减少糖尿病的并发症,又可以减少手术的并发症。�
　　大肠癌并存糖尿病有以下特点:(1)以2型糖尿病多见多发于老年人,胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗是致糖尿病两个基本因素。对具有典型“三多一少”表现者,易引起外科医生的注意,但既无糖尿病症状,又未诊断糖尿病者,术前应常规检测血糖,尿糖及尿酮体,发现异常,及时处理;(2)多有潜在器官功能不全2型糖尿病易并发心血管并发症,本组合并高血压病例6例,合并冠心病8例。因此,术前要检查心、肝、肾、肺功能状况,术中术后要充分加强生命体征及电解质、血糖等生化指标检测。如果病人属轻、中度高血压,即舒张压在95~100mmHg不必推迟手术,若平时服用降压药物者应常规应用到手术日晨,以防血压反跳升高。择期手术血压超过160/100mmHg者应推迟手术,有效控制血压。对于冠心病的处理,如为稳定性心绞痛病人,不必特殊处理,因为其不增加手术和麻醉的危险性[2]。若病人平时口服治疗冠心病的药物,仍继续服用到手术日晨,以免因突然停药而导致心肌供氧与耗氧失衡,术中术后还应注意维持有效循环血量的稳定和血氧饱和度,以免诱发心绞痛发作。此外,以免应用对肾功能有损害的药物。(3)免疫功能低下,并发症多糖尿病病人由于内分泌代谢紊乱,尤其当并发酮症酸中毒时,机体防御机能明显降低,对感染的易感性明显增高,易发生感染、切口不愈合等并发症,故手术前后应很好的控制血糖。
　　大肠癌并存糖尿病手术前处理重点在于有效的控制血糖水平,维护机体内环境稳定,促进创口愈合,防止感染,降低术后并发症发生率。大肠癌并存糖尿病的术前处理应按限期或急症手术分别对待。对于限期手术,应在入院后行术前检查和术前准备的3~7天内尽量使血糖控制在6.74~8.22mmol/L,尿中无酮体。如病人在入院前口服降糖药或用中长效胰岛素者,应在入院后改用短效胰岛素,定时监测血糖、尿糖、酮体等。大手术术后患者血糖波动通常较快,波动幅度大,皮下注射起效慢,很难跟上血糖的波动,甚至会加重血糖的波动,因此在进行围手术期营养支持时,应采用静脉给药〔3〕。对于急症手术病人,术前除尽快明确心血管、肝肾功能以及水电解质酸碱平衡状态外,重点应检查空腹血糖、尿糖和尿酮体,并详细了解糖尿病类型和程度,有无糖尿病并发症。一般来说,入院后先给无糖液体扩容,待血糖、尿糖等结果回报后,据血糖、尿糖及酮体情况进行治疗。经扩容后,血糖>13.9mmol/L时,用5%葡萄糖500ml加普通胰岛素10u、氯化钾1g,以每小时2u速度开始静滴,待血糖控制在11.1mmol/L以下即可手术。严重酮症酸中毒应为手术禁忌。麻醉方式和术中处理:全麻对血糖的影响较大,由于意识不清,若发生严重低血糖时不易发现,招致严重后果。硬膜外麻醉对血糖影响较小,如有可能尽量采用。若必须全麻则应密切监测血糖、电解质、血气、心电图等,术中据手术时间长短测定血糖1~2次,保持尿糖(+)。术后血糖控制:术后禁食期间每日静滴葡萄糖量保持在150~250g之间,胰岛素与葡萄糖之比为1u:3―4g为宜,使血糖控制在11.1mmol/L以下。进食后采用胰岛素静滴或皮下注射,监测餐前血糖和尿糖进行调整,拆线后即可过渡到口服降糖药。水电解质和营养维持:大肠癌病人术后机体处于饥饿状态,分解体内的脂肪和蛋白质,使酮体产生增多,易出现酮症酸中毒。所以,补充外源能量是必要的,在术中术后给予足够的胰岛素情况下,也要给适当的葡萄糖以减少蛋白质和脂肪的分解。从术后第二天开始,我们常规行静脉营养,每日葡萄糖200~250g,氨基酸1.0~1.2g/kg,脂肪乳1.0~1.25g/kg,液体总量一般在2000~3500ml,保持维生素与微量元素的日需要量,据电解质测定及日需要量补充钾、钠、氯离子。
　　
　　参考文献
　　1.田慧,潘长玉。外科疾病与糖代谢紊乱的相互影响。药品评价。2008,5(6):252
　　2.韩天全,张圣道 。并存心脏病病人手术危险因素的估计。 中国实用外科杂志,2000.20(4):203.
　　3.Einhom D.Advances in Diabetes for the Millennium:Insulin Treatmentand Glucose Monitoring[J].Med Gen Med,2004,16:8.