院内感染检查考核标准

　医院感染管理质量控制检查内容（各部位）

　一、临床部份

　1.科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

　2.临床科室消毒隔离制度掌握落实情况。

　3.院感相关记录是否完善。（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、多重耐药菌感染病例消毒、隔离、处置登记、消毒灭菌监测异常信息登记、传染病疫情报告记录、居民死亡报告登记、医院感染病例登记、多重耐药菌控制措施落实情况评价表等）。

　4.感染病例上报是否是规定时限内按时上报，是否存在漏报、迟报现象。

　5.是否根据用药指征、药敏结果规定用药，尤其是一类切口手术抗生素的规范使用。

　6.消毒效果的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。

　7.多重耐药菌控制措施落实情况：登记是否及时，隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。

　8.一次性卫材的管理：效期、包装完好性、标识是否清楚、存放条件。

　9.无菌物品使用情况：效期、存放条件，灭菌效果的识别。

　10. 治疗室、病人床单元、医疗废物处理、卫生洁具的清洁消毒

　处理、呼吸机管路、尿管、中心静脉置管的规范管理。

　11. 医疗废物的分类处理。

　12.医院感染管理制度是否健全（临床科）

　二. 手术室

　 1. 出入流程是否合理、（手术患者、医务人员、污物、无菌物品）、分区是否规范、有无洁污逆流情况存在。

　 2.一次性卫材及无菌手术物品存放、使用及管理。

　 3.各级各类手术的安排。（亦包括传染病病人、多重耐药菌手术病人的安排）

　 4.医疗废物分类处理、卫生洁具的分区使用、清洁消毒工作。

　 5.感染手术的终末处理。（亦包括多重耐药菌手术病人的终末处理）

　 6.各类相关记录情况：术前术后空气消毒、净化记录、消毒液

　配制及浓度监测记录、一次性卫材出入库登记、一类切口调查反馈记

　录、手术器械不良事件追溯记录、胎盘处置记录、病理标本送检记录、

　交换车物流筒回风口及过滤网清洁消毒记录、消毒灭菌监测异常信息

　登记）。

　 7.连台手术的空气自净消毒、平面地面处理。

　 8.手术间的人员、环境管理：术中温湿度及静压差的监测、参观

　人员管理、术间人数限制。

　 9.生物学监测管理：医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消

　毒液、术间环境监测、快速灭菌器灭菌效果监测。

　10.手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行情况：设施是否

　齐全，是否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。

　 11.医务人员的安全防护，主要是如何防止发生锐器伤及处理流程。

　 12.麻醉呼吸回路、麻醉面罩、吸氧面罩、咽喉镜片清洁消毒，是

　否做到一人一用一消毒，是否有处理记录。

　 13.术中无菌操作执行情况。

　 14.各类消毒液的使用及效果监测情况。（碘伏、酒精、手消液、

　含氯消毒剂）。

　 15.洁净手术间初效、中效、高效过滤器的清洁消毒及更换，普间空气消毒机过滤网的清洁消毒处理。

　 16.无菌手术器械灭菌效果识别及监测工作。

　 17.医院感染管理制度是否健全（手术室）

　18.发生一类手术切口感染是否及时上报，进行原因分析，有无整改措施及落实情况。

　19. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

　20、保洁人员（护工）培训是否及时、到位（培训内容包括消毒液的配置，清洁用具的分类使用管理等内容）。

　三.产房

　1.院感相关记录：胎盘处置记录、产房消毒记录，其他全部参照临床科记录。

　2.产房环境、人员管理。

　3.各项生物学监测工作。（医务人员手、物表、使用中的消毒液、产房空气监测）

　4.各类消毒液的使用及效果监测情况。（碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂）

　5.无菌手术器械灭菌效果识别及监测工作。

　6.医务人员的安全防护，主要是如何防止发生锐器伤及处理流程

　7. 手卫生设施用品配备、外科刷手及手消毒执行情况：设施是否齐全，是否按照外科刷手及手消毒规范进行操作。

　8.产房出入流程是否合理。

　9.医疗废物分类处理是否规范，卫生洁具的清洁消毒是否到位。

　10.婴儿洗澡用具是否做到一婴一用一消毒，奶瓶一婴一用一灭菌保温箱及滤网是否及时清洗消毒，并记录。

　11.医院感染管理制度是否健全（产房）

　12. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

　 人流室：

　 1、各项记录本记录是否及时、齐全（临床科室消毒登记本、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记）。

　2、各种一次性卫生无菌物品耗材包装是否完整、是否在有效期内使用。

　3、医疗废物分类是否正确。

　4、消毒效果的监测：治疗室空气、物表、使用中的消毒液、医务人员的手、消毒液的管理及规范使用。

　5、各项制度是否健全。

　6、各类消毒液的使用及效果监测情况。（碘伏、酒精、手消液、含氯消毒剂）

　7、其余医院感染管理质量控制检查内容参照手术室标准

　四. ICU

　1.出入流程是否合理，有无交叉。

　2.医疗废物管理：分类处理，卫生洁具的清洁消毒工作是否到位。

　3.院感相关记录：参照临床科室。

　4.三管的管理（尿管、呼吸机呼吸管路、中心静脉导管）

　5.多重耐药菌控制措施落实情况：隔离医嘱、病历卡及病人床边是否粘贴蓝色接触隔离标识、速干手消液及隔离衣配备情况、病人床边是否有黄色医疗垃圾袋、复用医疗器具器械物表环境的处理、对病人及陪护宣教情况、医务人员手卫生的依从性、抗生素的使用情况。

　6.医务人员手卫生制度执行情况。洗手设备及用品配备是否齐全。

　7.环境及人员管理：每日平面地面清洁消毒、每日能否做到开窗通风、清洁及空气消毒。

　8.感染与非感染患者是否分开。

　9.各项生物学监测工作。（物表、使用中的消毒液、空气监测、护士手部）

　10.医院感染管理制度是否健全（ICU）

　11. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

　12、保洁人员（护工）培训是否及时、到位（培训内容包括消毒液的配置，清洁用具的分类使用管理等内容）。

　五. 血透室

　1.各项消毒记录情况是否及时，完整（感染性透析患者消毒记录、配液桶（A、B桶）消毒记录、透析机内部管路消毒记录），其他记录参照临床科室。

　2.配液室的人员环境管理，上锁，非工作人员严禁出入。空气质量监测、平面地面及透析机内部管路的清洁消毒。

　3、内毒素检测是否及时，检测结果存放是否完整。

　3.出入流程是否合理。

　4.隔离病人隔离间的管理。

　5.血透前感染性疾病过筛检查工作，并有记录。

　6.各类消毒剂配制使用及效果监测工作。

　7.透析管路是否做到一次性使用。

　8.对透析发生的发热反应是否采取控制措施。

　9.一次性导管的管理：建立领取、使用、废弃登记制度，登记资料保留情况。

　10.医院感染管理制度是否健全（血透室）

　11.医疗废物的分类处理，卫生洁具的清洁消毒质量。

　12、保洁人员（护工）培训是否及时、到位（培训内容包括消毒液的配置，清洁用具的分类使用管理等内容）。

　13. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

　六.消毒供应中心

　1.医院感染管理制度是否健全（消毒供应中心）

　2.出入流程是否合理，分区是否严格、人流物流是否分开，物流由污到洁。

　3.各类院感记录是否齐全，（空气消毒、净化记录、消毒液配制及浓度监测记录、手术器械不良事件追溯记录、污车洁车清洁消毒记录）。

　4.生物学监测管理：医务人员手、物表、无菌物品、使用中的消毒液、环境监测、高压低温灭菌器腹腔镜及关节镜物理化学生物学监测是否到位。

　5.每日是否进行B—D试验，查看锅内冷空气排除情况。

　6.无菌物品存放条件是否规范。

　7.高温手术器械清洗消毒检查分类包装灭菌工作质量，待消包摆放是否合理。

　8.器械包灭菌标识书写是否规范。

　9.去污区、分类包装区、灭菌区三区是否更衣、换鞋、外出是否更换外出服。

　10.个人防护工作情况。

　11.外来手术器械的管理工作。

　12.植入性手术植入物及相关手术器械的灭菌监测工作。

　13.护理人员的手卫生的依从性。

　14.问题包的记录、追溯，分析、召回工作。

　15.腔镜手术器械交接、清洗、保养、灭菌质量。

　16.下收、下送车的清洁消毒处理。

　17.医疗废物的分类处理，卫生洁具的清洁消毒工作。

　18. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

　七.内镜室

　1.各类相关记录：（临床科室消毒记录、紫外线灯消毒及使用登记、医疗废物回收登记、消毒液配制登记、消毒液浓度监测登记、消毒灭菌监测异常信息登记等）。

　2.各项生物学监测工作是否到位。

　3.消毒液的配制、有效浓度、消毒方法、作用时间、浓度监测是否有记录。

　4.分区出入流程是否合理。

　5.胃镜肠镜清洗是否分池进行，操作是否分室进行。

　6.医疗废物的分类处理，卫生洁具的清洁消毒工作质量。

　7.医院感染管理制度是否健全（内镜室）

　8.感染性疾病筛查情况（内镜诊治前）。

　9.内镜室的环境管理。

　10.胃、肠镜清洗、保养、消毒及灭菌质量。

　11.医务人员手卫生的依从性。

　12、现场提问：胃肠镜的消毒时间，每日工作结束后胃肠镜的浸泡消毒时间，次日工作前内镜的浸泡消毒时间，遇有特殊感染的患者使用后的内劲浸泡消毒时间。

　13. 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。

　八.口腔科

　1. 医院感染管理制度是否健全（口腔科）

　2. 医务人员手卫生的依从性。

　3. 医疗废物的分类处理是否规范，卫生洁具是否做到分区使用，清洁消毒是否到位。

　4. 各类相关记录：（紫外线灯空气消毒监测记录、消毒液配制及浓度监测记录、消毒灭菌监测异常信息登记、物表消毒记录、快速灭菌器灭菌质量监测）。

　5. 各区功能流程是否合理。

　6. 手术器械灭菌质量的监测（物理、化学、生物学监测）。

　7. 各项生物学监测工作是否到位。（医务人员的手、使用中的消毒液、空气质量、无菌物品）

　8.使用中的消毒液的配制方法、浓度、消毒方法、作用时间及浓度监测。

　9.口腔诊疗手术器械的清洗、消毒及灭菌、保养质量。

　10.消毒员对器械清洗、消毒、灭菌流程掌握情况。

　11.诊疗活动中医护人员个人防护是否到位，防护物品配置是否齐全。

　12、使用中一次性卫生无菌物品是否存在过期使用的现象。

　13、医疗废物分类是否准确。

　14、 科室是否成立院感管理小组，成员、分工、培训计划、培训记录、考核试卷、参加人员签到、学习笔记，每月一次。